건강보험 요양기관 현지조사 결과 업무정지, 부당이득환수 행정처분 부터 의사면허취소 대응 전략

 

법률사무소 이화 장효강 변호사

 

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단순 실수라 여겼던 건강보험 청구 오류, 의사 면허 취소로 이어질 수 있습니다.

"괜찮겠지" 했던 건강보험공단에 청구 오류, 정말 괜찮을까요?

요양기관을 운영하시면서 건강보험 급여 청구는 일상적인 업무입니다. 하지만 사소한 착오나 관행적인 실수로 치부했던 청구 오류가 보건복지부 현지조사를 통해 적발될 경우 특히, '부당청구', '거짓청구'로 판단된다면 단순 부당이득 환수나 의원의 업무정지 수준을 넘어, 의사 면허 취소라는 최악의 상황을 맞닥뜨릴 수 있습니다. 이는 병원 운영의 문제를 넘어, 의료인으로서의 삶 전체를 뒤흔들 수 있는 중대한 사안입니다.

 

 

 

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어떻게 청구 오류가 의사면허취소까지 이어지는가? :

현지조사부터 형사처벌까지

1. 시작: 현지조사 (On-site Investigation)

보건복지부는 요양기관의 요양급여비용 청구 내역이 사실과 부합하는지, 관련 법규(건강보험법, 의료법 등)를 준수했는지 확인하기 위해 현지조사를 실시합니다. 이는 정기조사도 있지만, 특정 혐의(예: 내부고발, 부당청구 의심 패턴 감지)가 포착되면 예고 없이 불시에 이루어지기도 합니다.

 

현지조사 통보를 받았다면, 그 자체만으로도 신중하게 대응을 준비해야 한다는 신호입니다.

 

2. 문제 발견: 부당청구 적발 '실수'도 행정처분 대상

현지조사 과정에서 실제 진료 내역과 다르거나, 규정을 위반한 청구가 발견되면 '부당청구'로 판단됩니다.

중요한 점은, 고의가 아닌 단순 실수나 착오(과실)에 의한 청구 오류도 행정처분(업무정지, 부당이득 환수)의 대상이 된다는 것입니다. 즉, "몰랐다", "실수였다"는 주장 만으로는 행정처분을 피하기 어렵습니다.

 

• 흔히 적발되는 부당청구 유형:

미실시 진료 청구, 비급여 진료 후 이중 청구, 내원/입원일수 부풀리기, 무자격자 진료 청구 등

 

3. 1차 제재: 행정처분 통보 (업무정지 & 부당이득 환수)

부당청구가 확인되면, 보건복지부는 '행정처분 통보서'를 통해 업무정지 (최대 1년) 및 부당하게 지급받은 금액에 달하는 부당이득금 환수 처분이 내립니다. 이는 요양기관 운영에 직접적인 타격을 줍니다.

 

특히 주의할 점은, 업무정지처분이나 부당이득환수처분에 불복하여 행정소송 등을 제기해도 처분의 효력은 자동으로 정지되지 않는다는 것입니다. 즉시 처분의 효력을 멈추려면 별도의 '집행정지' 신청을 하고 인용 결정을 받아야 합니다.

 

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업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(국민건강보험법 시행령 [별표5] )

 

월평균 부당금액	부당비율
	0.1% 이상 0.5% 미만	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
40만원 이상 ∼ 80만원 미만	5	10	20	30	40	50
80만원 이상 ∼ 160만원 미만	10	15	25	35	45	55
160만원 이상 ∼ 320만원 미만	15	20	30	40	50	60
320만원 이상 ∼ 640만원 미만	20	25	35	45	55	65
640만원 이상 ∼ 1,000만원 미만	25	30	40	50	60	70
1,000만원 이상 ∼ 2,000만원 미만	30	35	45	55	65	75
2,000만원 이상 ∼ 3,000만원 미만	35	40	50	60	70	80
3,000만원 이상 ∼ 4,000만원 미만	40	45	55	65	75	85
4,000만원 이상 ∼ 5,000만원 미만	45	50	60	70	80	90
5,000만원 이상 ∼ 1억원 미만	50	55	65	75	85	95
1억원 이상	55	60	70	80	90	100
비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간(요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구하였는지 확인하기 위하여 6개월부터 36개월까지의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 기간을 말한다. 이하 같다) 동안 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액(이하 "총부당금액"이라 한다)을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용 총액 + 요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액) × 100으로 산출한다. 3. "요양급여비용 총액"이란 조사대상 기간에 해당되는 심사결정된 요양급여비용(법 제47조제2항에 따라 심사청구된 요양급여비용에 대하여 심사평가원이 심사결정한 요양급여비용을 말한다)을 합산한 금액을 말한다. 4. "요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액"이란 조사대상 기간 동안 해당 요양기관의 요양급여비용 총액에는 포함되지 않으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 말한다. 5. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 올림한다. 6. 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 365일로 본다.

 

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4. 거짓청구: 의사면허취소의 원인이 된다.

만약 부당청구가 단순 실수가 아닌, '고의적인 속임수(거짓청구)'로 판단될 경우 (특히 청구액이 클 경우, 통상 750만원 이상), 보건복지부는 해당 요양기관 및 관련 의료인을 사기죄, 의료법 위반 등으로 형사 고발할 수 있습니다. 여기서부터 사건은 단순 행정처분에 대한 다툼에서 끝나지 않고 형사사건 확대됩니다.

 

5. 최악의 시나리오: 형사처벌과 의사면허취소

형사 재판 결과, 거짓청구 혐의가 인정되어 '금고형 이상의 유죄 판결' (집행유예 포함)을 받게 되면, 이는 의료법상 의료인 결격사유에 해당합니다. 그 결과는 의사 면허 '정지'가 아닌, '취소'입니다. 이는 의료법상 의료인 결격사유에 해당합니다.

 

의료법

제8조(결격사유 등) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 의료인이 될 수 없다.

4. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

5. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간이 지난 후 2년이 지나지 아니한 자

6. 금고 이상의 형의 선고유예를 받고 그 유예기간 중에 있는 자

 

보건복지부 현지조사

부당청구 적발

행정처분: 업무정지처분, 부당이득환수처분

형사고발(거짓청구) → 유죄 판결 → 면허취소

 

부당청구에 대한 공단의 현지조사 시 잘못된 대처는 이후 이어질 단계 내내 발목을 잡는다.

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실제 사례: "관행인 줄 알았는데..." P 원장의 이야기

P 원장은 개원 후 수년간 큰 문제 없이 병원을 운영해왔습니다. 일부 비급여 항목을 급여 항목으로 청구하는 것이 '관행'처럼 여겨졌고, 큰 금액이 아니었기에 별다른 문제의식을 느끼지 못했습니다. 하지만 어느 날 갑작스럽게 현지조사를 받게 되었고, 이러한 청구 방식이 '고의적인 거짓청구'로 판단되었습니다. 결국 P 원장은 거액의 부당이득 환수는 물론, 업무정지 처분을 받았고, 형사 고발까지 당했습니다. 재판 과정에서 '고의가 없었다', '관행이었다'고 항변했지만 받아들여지지 않았고, 최종적으로 징역형의 집행유예 판결과 함께 의사 면허 취소라는 비극적인 결과를 맞게 되었습니다.

 

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살아남기 위한 대응: 무엇을 어떻게 대처해야 하는가?

현지조사 통보를 받거나 부당청구 문제에 연루되었다면, '어떻게든 되겠지'라는 안일한 생각은 절대 금물입니다. 초기 대응이 무엇보다 중요합니다.

 

1. '고의성' 없음 입증이 핵심: 행정처분 단계부터 단순히 처분을 감경받는 것을 넘어, 해당 행위에 '고의(거짓청구 의도)'가 없었음을 적극적으로 소명해야 합니다. 이는 향후 형사 고발 및 면허 취소를 막는 가장 중요한 방어선입니다.
2. 행정 & 형사 동시 대응: 행정처분(업무정지, 환수) 대응과 형사 고발 대응은 별개가 아닙니다. 현지조사 시 진술, 제출 자료 등이 행정 절차는 물론 향후 형사 절차에도 그대로 영향을 미치므로, 반드시 처음부터 통합적인 관점에서 법률전문가와 함께 전략을 수립하고 접근해야 합니다.
3. 신속한 전문가 조력: 법률 및 의료 행정에 대한 전문 지식 없이는 복잡한 절차와 법리에 효과적으로 대응하기 어렵습니다. 현지조사 통보 즉시, 또는 가능한 한 빠른 시일 내에 해당 분야 경험이 풍부한 법률 전문가와 상담하여 최적의 대응 전략을 수립하십시오.

 

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결론: 위기는 예고 없이 찾아옵니다. 미리 대비하고 전문가와 함께하십시오.

건강보험 현지조사와 그에 따른 처분은 요양기관 운영자와 의료인에게 중대한 위협이 될 수 있습니다. 단순 행정 제재를 넘어 형사처벌과 의사면허취소라는 최악의 상황까지 이어질 수 있음을 명심해야 합니다.

 

"수천 건의 재판과 수많은 인생 이야기가 모여, 오늘의 법률사무소 이화를 만들었습니다. 저희는 그 경험을 바탕으로 한 분 한 분의 소중한 권리(그리고 무엇보다 소중한 의사면허)를 지키기 위해 최선을 다하고 있습니다. 현지조사 및 관련 문제로 어려움을 겪고 계시다면, 주저하지 마시고 저희 전문가들과 상담하십시오."

 

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