본인부담금 과다징수, 병원 의원 대표님이라면 꼭 알아야 할 행정처분과 현지조사 대처법 총정리

 

법률사무소 이화 장효강 변호사

 

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본인부담금 과다징수, 병의원 대표님이라면 꼭 알아야 할 행정처분과 현지조사 대처법 총정리

 

안녕하세요, 장효강 변호사입니다.

병의원 운영 시 신경 쓰이는 부분 중 하나가 바로 본인부담금 과다징수 입니다. 자칫 잘못하면 행정처분이라는 무거운 결과로 이어질 수 있기 때문인데요. 이는 단순히 금전적 손실을 넘어 요양기관의 신뢰도에도 큰 타격을 줄 수 있습니다.

본 포스팅에서는 본인부담금 과다징수의 정확한 개념과 주요 유형, 그리고 현지조사 시 요양기관이 어떻게 대처해야 하는지에 대해 A부터 Z까지 상세히 알려드립니다. 복잡한 건강보험법 규정과 행정처분 기준을 명확히 이해하고 대비하여 안정적인 병의원 운영의 초석을 다지시길 바랍니다.

 

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목차

• 본인부담금 과다징수란 무엇인가? (정의 및 법적 근거)
• 주의! 흔히 발생하는 본인부담금 과다징수 5가지 유형
• 과다징수 적발 시 받게 되는 행정처분 종류와 기준
• 요양기관 필수 체크! 현지조사 대비 및 대처 전략
• 마무리: 과다징수 예방을 위한 제언

 

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본인부담금 과다징수란 무엇인가? (정의 및 법적 근거)

본인부담금 과다징수란, 요양기관(병원, 의원, 약국 등)이 건강보험 가입자 또는 피부양자에게 요양급여(진료, 약 처방 등)를 제공하고 비용을 받을 때, 국민건강보험법 등 관련 규정이 정한 기준보다 더 많은 금액을 환자(수진자)로부터 직접 징수하는 행위를 의미합니다.

쉽게 말해, 환자가 내야 할 법정 본인부담금 이상으로 돈을 받는 경우입니다.

건강보험심사평가원(심평원)은 이러한 과다징수 내역을 확인하여 국민건강보험공단(공단)에 통보하며, 공단은 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다징수액을 공제하여 가입자에게 돌려주는 절차를 진행합니다. 이는 국민건강보험법 제48조 제3항에 근거합니다.

 

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) ③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 “과다본인부담금”이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

 

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주의! 흔히 발생하는 본인부담금 과다징수 5가지 유형

 

• 급여 대상 진료비의 비급여 처리: 건강보험 적용이 가능하여 공단에 청구해야 할 진료비용임에도, 과거 심사 삭감 우려 등으로 환자에게 비급여로 처리하여 징수하는 경우입니다. 요양기관이 실질적인 이득을 취하지 않았더라도, 환자에게 부담시킨 공단 부담금은 부당금액으로 간주됩니다.

 

• 별도 산정 불가 항목 비용 징수: 치료재료나 장비 비용 등이 이미 요양급여 수가에 포함되어 별도로 받을 수 없음에도, 해당 비용을 환자에게 추가로 징수하는 경우입니다. 예를 들어, W의원은 수가에 포함된 CT 조영제 주입기, 가습기 사용료 등을 비급여로 환자에게 부담시켜 현지조사에서 적발된 사례가 있습니다.

 

• 허가/신고 범위 초과 약제·치료 비용 징수: 의약품의 허가된 효능·효과, 용법·용량 등 요양급여 기준을 벗어나 사용하고 그 비용을 환자에게 징수하는 경우입니다. G의원은 급여 대상인 파상풍 주사제를 투여하고 약제비와 주사 수기료 전액을 환자에게 받아 과다징수로 확인되었습니다.

 

• 선택진료비 부당 징수: 환자가 특정 진료과목에 대해서만 선택진료를 신청했음에도, 신청하지 않은 다른 진료지원과의 선택진료비까지 징수하는 경우입니다. (선택진료 제도는 폐지되었으나, 과거 사례로 참고)

 

• 본인부담상한액 초과 징수: 환자가 부담한 연간 본인부담금 총액이 법정 상한액을 넘는 경우, 초과분은 공단이 부담해야 함에도 이를 환자에게 계속 징수하는 경우입니다. P요양병원은 상한액 초과분을 환자에게 받고 공단에도 이중 청구하여 부당 지급받은 사실이 적발되었습니다.

 

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과다징수 적발 시 받게 되는 행정처분 종류와 기준

 

1. 부당이득금 환수

 

본인부담금 과다징수와 같은 부당청구에 대한 행정처분 중 하나는 부당이득금 환수입니다.

처분의 원인이 되는 부당사항에 대하여 기 지급된 부당금액에 대한 진료비를 환수하며, 본인부담 과다징수로 인한 수진자 부담금은 공단이 환수하여 수진자에게 환급합니다. 이는 국민건강보험법 제57조에 근거합니다

제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다.

 

2. 업무정지처분 또는 과징금 부과처분

 

부당금액에 대한 부당비율 및 부당종류에 따라 업무정지처분 또는 과징금 부과처분이 이루어질 수 있습니다. 이는 국민건강보험법 제98조 및 동법 시행령 제70조 별표5에 근거합니다.

 

업무정지처분은 1년의 범위내에서 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 업무정지처분이 이루어지며, 현지조사를 거부·방해한 경우 또는 진료기록부, 본인부담수납대장 등 관련서류를 제출하지 않는 경우에도 1년 이내의 업무정지처분을 적용합니다.

 

과징금 부과처분은 복지부에서 정한 '요양기관 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침'에 따라 업무정지기간을 대신하여 금전으로 대체하는 것입니다. 이 경우:

업무정지기간이 10일인 경우: 총부당금액의 2배

10일 초과 30일까지: 총부당금액의 3배

30일 초과 50일까지: 총부당금액의 4배

50일 초과: 총부당금액의 5배

 

제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 그 사실을 공단 및 심사평가원에 알려야 한다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 경우 3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위ㆍ치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는 사용하고 비용을 부담시킨 경우 제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다.

 

3. 의사면허자격정지처분: 거짓청구

 

부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 거짓으로 청구(거짓청구 및 비급여이중청구 등)한 경우에는 1년 이내의 범위 안에서 업무정지처분과 별개로 의사면허자격정지처분을 받게 됩니다. 이는 의료법 제66조제1항, 제68조 및 의료관계행정처분규칙 제4조, 약사법 제79조제2항제2호 및 동법 시행규칙 제96조(별표8)에 근거합니다.

거짓청구는 단순 부당청구가 아니고 고의적, 의도적으로 법을 위반한 경우 인정되는 경우인바, 단순 실수나 착오에는 거짓청구라 하지 않습니다.

 

4. 형사고발

 

현지조사를 거부·방해 또는 기피하거나 진료비 거짓청구 금액이 750만원 또는 거짓청구비율이 10% 이상인 기관, 업무정지기간 중에 요양급여를 행한 경우 업무정지 등 행정처분과 별도로 형사고발 합니다. 이는 국민건강보험법 제115조 및 116조에 근거합니다.

 

5. 위반사실의 공표

 

거짓청구한 금액이 1,500만원이상 이거나 거짓청구으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 기관 중에서 공표심의위원회의 회의를 거쳐 공표대상자로 선정된 요양기관에 대해 위반내용, 처분내용, 요양기관의 명칭, 주소, 대표자성명 등을 6개월 동안 보건복지부, 공단, 심사평가원, 관할 특별시·광역시·도·특별자치도와 시·군·자치구 및 보건소의 홈페이지에 공표합니다. 이는 국민건강보험법 제100조 및 동법 시행령 제72조에 근거합니다.

 

 

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요양기관 필수 체크! 현지조사 대비 및 대처 전략

 

1. 평상시 서류 관리 철저:

• 5년 보존: 요양급여비용 청구/명세서, 약제/치료재료 구입대장, 본인부담금 수납대장(or 계산서/영수증 부본), 환자명부, 검사소견기록, 방사선사진/소견서, 간호기록부
• 3년 보존: 진단서 등 부본
• 2년 보존: 처방전
• 10년 보존: 진료기록부, 수술기록

법정 보존 기간을 준수하고, 언제든 증빙 가능하도록 체계적으로 관리해야 합니다.

 

1. 현지조사 통보 시:

• 조사 범위와 내용을 정확히 파악하고 필요한 자료를 미리 준비합니다.
• 필요하다면 의료전문 변호사 등 전문가의 자문을 구하는 것이 좋습니다.

 

1. 현지조사 진행 중:

• 조사에 성실히 협조하되, 불분명하거나 사실과 다른 내용에 대해서는 명확히 의견을 개진해야 합니다.
• 조사관의 질문과 답변 내용은 정확히 기록해두는 것이 좋습니다.

 

1. 조사 후 의견 제출:

• 현지조사 결과에 이의가 있다면, 정해진 기한 내에 구체적인 증빙자료를 첨부하여 서면으로 의견을 제출해야 합니다. 단순 부인이 아닌, 객관적 사실관계를 입증하는 것이 핵심입니다.

 

1. 확인서 날인 시 신중:

• 조사 종료 후 작성하는 '확인서'는 처분의 근거가 되므로, 내용을 꼼꼼히 확인하고 사실과 다른 부분이 있다면 수정을 요구해야 합니다.
• 강압적인 분위기나 회유에 넘어가 섣불리 날인해서는 안 됩니다. 내용에 동의할 경우에만 신중하게 날인해야 합니다.

 

 

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마무리: 과다징수 예방을 위한 제언

본인부담금 과다징수는 단순 실수가 아닌, 요양기관의 존립을 위협할 수 있는 중대한 문제입니다.

• 정확한 기준 숙지: 건강보험 급여기준, 비급여 대상, 본인부담상한제 등 관련 규정을 직원 모두가 정확히 숙지해야 합니다.
• 내부 점검 시스템 구축: 정기적인 자체 점검을 통해 과다징수 가능성을 사전에 차단하고, 오류 발생 시 즉시 시정하는 시스템을 갖추는 것이 중요합니다.
• 투명한 수납 관리: 환자에게 진료비 내역을 상세히 설명하고, 법정 본인부담금 기준에 따라 정확하게 수납하는 문화를 정착시켜야 합니다. 심평원 확인 요청 등이 제기되지 않도록 하는 것이 최선입니다.

궁극적으로는 관련 법규를 철저히 준수하고 투명하게 운영하는 것이 불필요한 행정처분이나 법적 분쟁을 예방하고 환자와의 신뢰를 지키는 길입니다.

 

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위기는 예고 없이 찾아옵니다. 미리 대비하고 전문가와 함께하십시오.

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건강보험 현지조사와 그에 따른 처분은 요양기관 운영자와 의료인에게 중대한 위협이 될 수 있습니다. 단순 행정 제재를 넘어 형사처벌과 의사면허취소라는 최악의 상황까지 이어질 수 있음을 명심해야 합니다.

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"수 많은 재판과 인생 이야기가 모여, 오늘의 법률사무소 이화를 만들었습니다. 저희는 그 경험을 바탕으로 한 분 한 분의 소중한 권리(그리고 무엇보다 소중한 의사면허)를 지키기 위해 최선을 다하고 있습니다. 현지조사 및 관련 문제로 어려움을 겪고 계시다면, 주저하지 마시고 저희 전문가들과 상담하십시오."

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0. 법률사무소 이화 | 변호사 장효강

전화: 02-3444-5852

이메일: hyokanghello@gmail.com

주소: 서울 서초중앙로 156 블루원빌딩

 

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