요양기관 현지조사, 업무정지 넘어 면허취소까지? 법률사무소 이화 방어 전략 장효강 변호사

 

법률사무소 이화 장효강 변호사

 

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요양기관 현지조사, 무엇을 어떻게 조사하나?

보건복지부는 요양기관이 국민건강보험공단에 청구한 요양급여비용이 정당하겢 ㅣ급되었는지 확인하기 위해 ‘현지조사’를 실시합니다. 이 이 조사는 단순히 서류 검토를 넘어, 실제 진료 내용과 청구 내역이 일치하는지, 그리고 관련 법령(국민건강보험법, 의료법, 약사법 등)을 제대로 준수했는지를 면밀히 점검하는 과정입니다.

• 핵심 점검 사항:

1. 요양기관이 청구한 진료내역이 실제 사실과 부합하는지 여부
2. 요양급여비용 지급과 관련된 (국민건강보험법, 의료법, 약사법 등) 법령을 준수했는지 여부

 

국민건강보험법에 따르면, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자·피부양자에게 요양급여비용을 떠넘긴 경우, 보건복지부장관은 최대 1년 범위에서 업무정지 처분을 명할 수 있습니다(제98조). ‘부당’에는 적극적인 속임수뿐 아니라 법령상 기준 위반처럼 소극적으로라도 잘못된 청구가 포함되므로, 혹시라도 실수라도 발생하지 않도록 각별한 주의가 필요합니다.

 

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거짓청구 부당청구의 주요 유형

현지조사에서 주로 문제 되는 '거짓·부당청구'의 대표적인 유형은 다음과 같습니다(「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」 제3조).

1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구
2. 비급여 대상 비용을 전액 환자에게 부담한 뒤, 이를 요양급여 대상으로 재청구
3. 실제 시행·투약하지 않은 진료나 약제비를 청구
4. 의료행위 건수를 부풀려 청구
5. 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 서류를 꾸며 청구(제2조제1항제2호 해당은 제외)
6. 무자격자가 진료나 조제를 진행했음에도 이 비용을 청구

 

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현지조사 결과에 따른 행정처분: 업무정지부터 부당이득 환수까지

현지조사 결과 위법 사실이 확인되면, 보건복지부는 업무정지 처분과 함께 부당하게 지급된 급여비용을 환수하는 처분을 내릴 수 있습니다. 이는 통상 '건강보험 요양기관 현지조사결과 행정처분 통보'라는 제목의 공문으로 전달되며, 첨부된 '행정처분서'에 구체적인 처분 사유와 내용(부당금액 산출내역, 행정처분 내용 및 효력 발생일 등)이 상세히 기재됩니다.

 

예컨대 다음처럼 적발 사례가 함께 안내되곤 합니다.

1. 부당금액 및 행정처분 산출내역

• 요양기관 현황
• 부당금액 산출내역(요양급여비용 거짓청구, 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구 등)

1. 행정처분 산출내역

• 행정처분의 효력 발생일

 

주의할 점은, 업무정지처분은 통보된 효력 발생일에 즉시 효력이 발생한다는 것입니다. 처분에 불복하여 행정심판이나 행정소송을 제기하더라도 처분 효력은 원칙적으로 정지되지 않습니다. 따라서 업무정지로 인한 경영상의 피해를 막으려면 반드시 별도의 '집행정지 신청'을 통해 법원의 인용 결정을 받아야 합니다. 특히 부당이득금 환수와 같은 금전적 처분에 대한 집행정지는 사안에 따라 인용 여부가 달라질 수 있어 신중한 접근이 필요합니다.

 

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[사례: “A의원” 업무정지 및 부당이득환수 처분 법률조력 후 감경 사례]

서울 소재 A의원은 건강보험 급여 청구 과정에서 실무자의 단순 착오로 일부 비급여 항목을 요양급여로 잘못 청구했습니다. 이로 인해 업무정지 2개월 및 부당이득 환수 처분을 통보받았습니다. 고의가 아니었기에 원장님은 매우 당혹스러워하며 법률사무소 이화를 찾아주셨습니다.

저희는 즉시 방대한 진료기록과 청구 내역을 면밀히 분석하여, 고의성이 없었음을 입증할 객관적인 증거들을 확보했습니다. 또한, 잘못 청구된 부분 중 일부는 실제 급여항목에 해당될 수 있다는 점을 법리적으로 주장하며 행정청을 적극적으로 설득했습니다.

치열한 법적 다툼 끝에, A의원은 업무정지 기간이 1개월로 단축되고 환수금액 역시 상당 부분 감액되는 만족스러운 결과를 얻을 수 있었습니다.

 

모든 사건에서 감경이나 취소를 보장할 수는 없습니다. 하지만 전문적인 법률 검토와 충실한 증거 자료가 뒷받침된다면, 억울한 처분이나 과도한 불이익을 최소화할 가능성은 분명히 존재합니다.

 

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'부당청구', 행정처분을 넘어 형사처벌 및 '면허취소'로 이어질 수 있습니다

부당청구 문제는 단순히 업무정지나 금전 환수로 끝나지 않을 수 있습니다. 만약 청구 행위에 '고의성'이 인정된다면, 이는 의료법·국민건강보험법 위반 또는 형법상 사기죄에 해당하여 형사고발로 이어질 수 있습니다. 특히, 거짓청구 금액이 750만 원 이상인 경우 고발될 가능성이 매우 높습니다.

 

형사 절차가 진행되면, 수사 및 재판 과정에서 "고의가 아닌 단순 착오(과실)였음"을 적극적으로 소명하는 것이 무엇보다 중요합니다. 만약 법원에서 금고 이상의 형(집행유예 포함)을 선고받게 되면, 이는 의사 면허 결격 사유에 해당하여 면허가 취소될 수 있는 최악의 상황으로 이어질 수 있습니다.

따라서 부당청구 사안에 연루되었다면, 행정처분에 대한 대응과 별개로 형사처벌 및 면허취소 가능성까지 염두에 두고 초기부터 철저히 대비해야 합니다.

 

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행정처분과 형사처벌, 분리 대응이 아닌 통합적 전략이 필요합니다

요약하자면, 요양기관 현지조사 결과에 따른 행정처분(업무정지, 부당이득 환수)과 거짓청구 관련 형사고발은 별개의 절차이지만, 사실관계와 법적 쟁점을 공유하며 서로 밀접하게 영향을 미칩니다. 따라서 어느 한쪽만 고려해서는 안 되며, 행정적 방어와 형사적 방어를 아우르는 통합적인 법률 전략 수립이 필수적입니다.

 

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법률사무소 이화가 함께합니다

수많은 요양기관 관련 사건을 성공적으로 처리하며 쌓아온 법률사무소 이화의 경험과 노하우는 단순한 법리 해석을 넘어섭니다. 저희는 현지조사 통보 순간부터 행정처분 대응, 집행정지 신청, 행정심판/소송, 그리고 형사 방어까지, 의뢰인이 처한 복잡하고 어려운 상황을 깊이 이해하고 각 단계에 맞는 최적의 솔루션을 제공합니다.

 

예기치 못한 현지조사나 과중한 처분으로 어려움을 겪고 계시다면, 더 이상 혼자 고민하지 마십시오. 당신의 정당한 권리 보호와 피해 최소화를 위해, 법률사무소 이화가 처음부터 끝까지 함께하겠습니다.

 

상담 및 문의 안내

• 전화: 02-3444-5852
• 이메일: hyokanghello@gmail.com
• 주소: 서울 서초구 서초중앙로 156 블루원빌딩(2·3호선 교대역 6번출구 3분거리)

 

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