건강보험공단 부당청구 소송 경험에서 배운 점 - 장효강 변호사

 

 

의원, 병원 등 의료기관에서 자주 발생하는 분쟁 중 하나가 바로 건강보험공단 급여의 부당청구 문제입니다.

최근 건강보험공단에서는 의료기관을 대상으로 허위 청구 및 부정 수급을 이유로 업무정지처분이나 부당이득 환수처분 등 다양한 제재를 부과하고 있습니다. 이러한 처분에 대한 분쟁이 자주 발생하는데, 실제로 의료기관들이 겪는 법적 대응은 매우 복잡할 수 있습니다.

저는 의료기관 급여 부당청구와 관련된 다수의 소송을 진행해왔으며, 현재도 여러 사건을 맡아 처리하고 있습니다. 이를 통해 얻은 경험을 바탕으로, 비슷한 문제로 어려움을 겪고 계신 의료기관 관계자분들에게 도움이 되고자 몇 가지 중요한 사항을 공유하려 합니다.

이 글이 비슷한 상황에 처한 분들에게 도움이 되기를 바라며, 법적 대응에 있어 필요한 기본적인 정보와 대응 전략을 안내해드리겠습니다.

 

 

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현재 문제가 되고 있는 것은 코로나19 진료비 부당 청구 문제이다.

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매일경제 기사에 따르면 이렇습니다.

코로나 진료비 부당 청구 ‘수두룩’…곳간털이한 ‘노 양심’ 의료기관 - 매일경제

 

건강보험공단은 전국의 의료기관(상급종합병원 43곳·종합병원 257곳·병원 513곳·의원 7610곳 등)을 상대로 방문 확인, 전산 점검, 자율 시정 등의 방법으로 코로나19 진료비 부당 청구 여부를 조사했다.

건보공단은 2020년 2월 1일부터 2022년 6월 30일까지 약 29개월에 걸쳐 ▲코로나 백신 접종 당일 진찰료 청구 적용기준을 준수했는지 ▲해외 출국을 위해 필요한 진단서를 발급하는 과정에서 코로나19 진단검사비 청구 적용기준을 어기진 않았는지 ▲재택 치료 환자관리료 청구 적용기준을 지켰는지 등을 집중적으로 따져봤다.

의료기관 7329곳을 전산 점검해 보니 무려 5157곳이 코로나19 백신 접종 과정에서 접종 비용에 포함된 진찰료를 중복으로 청구하거나, 백신 접종 당일 진료하지 않은 질환에 대한 진찰·처치료 등을 허위 청구한 것으로 드러났다.

또 9037곳의 의료기관을 점검한 결과 4800곳이 해외 출국 전에 코로나에 걸리지 않았음을 입증할 진단서를 끊으려고 찾아온 사람에게 진단검사를 해주고서 별도 검사비를 허위 청구한 사실을 적발했다.

 

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부당청구 적발로 모든 것이 끝난 것이 아닙니다 — 시작은 이제부터입니다.

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의료기관에서 부당청구가 적발되면 많은 의사들은 그 자체로 모든 문제가 끝났다고 생각할 수 있습니다. 그러나 부당청구 적발은 시작일 뿐, 이후 행정청의 처분이 의료기관과 의사에게 얼마나 큰 영향을 미칠지 고민해 보아야 합니다.

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부당청구가 적발된 후, 행정청은 보험급여 환수와 함께 최대 1년간의 업무정지 처분이나 과징금을 부과할 수 있습니다. 면허 자격이 정지되거나, 심각한 경우 형사고발까지 이어질 수 있죠. 부당청구의 금액, 기간, 그리고 관련 행위에 따라 처분의 수위가 결정되기 때문에, 이를 면밀히 검토하는 것이 무엇보다 중요합니다.

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작은 실수도 큰 책임으로 이어질 수 있습니다.

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제 경험상, 부당청구가 항상 고의로 이루어진 것은 아닙니다. 많은 경우 단순한 실수나 시스템 오류로 인해 발생합니다. 하지만 이러한 실수도 엄격한 법적 제재의 대상이 됩니다. 실제로 제가 대리한 사건 중 진료 기록과 시스템 데이터가 일치하지 않아 큰 불이익을 겪은 경우가 있었는데, 의료기관 측에서 그 이유를 입증해야만 했습니다. 그것이 고된 과정이라는 점을 직접 경험했습니다.

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이제는 어떻게 대응할지 고민해야 할 시점입니다.

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부당청구 적발은 행정청의 처분과 연결되며, 그 후의 법적 대응은 더욱 복잡해질 수 있습니다. 하지만 이를 효과적으로 대처하지 않으면 오랜 기간 동안 병원 운영이 어려워질 수 있습니다. 적발된 이후 어떻게 대응할지 신중히 고민하는 것이 필요한 시점입니다.

 

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의료기관에서 업무정지처분은 단순한 행정 조치가 아닙니다 — 심각한 문제를 야기할 수 있습니다.

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의원이나 병원 입장에서 가장 무거운 부담은 바로 업무정지처분입니다. 이 처분이 발효되면 의료기관은 일정 기간 동안 환자를 치료할 수 없게 되며, 이 기간이 30일 이상일 때가 많습니다. 단순히 금전적 손실에 그치지 않고, 해당 기간 동안 치료를 받아야 할 환자들에게까지도 큰 피해를 줄 수 있어, 그 파장은 매우 큽니다.

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제가 여러 차례 경험한 사례들을 돌아보면, 많은 의료기관이 이러한 상황에서 제대로 대응하지 못해 장기간 운영이 어려워지곤 했습니다. 특히 환자들과의 신뢰 관계가 깨질 수 있기 때문에, 업무정지처분은 단순한 제재가 아니라 생존의 문제가 될 수 있습니다.

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업무정지처분에 대한 대응이 필요합니다.

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다행히도, 법적 절차를 통해 업무정지처분의 집행을 일시적으로 정지할 수 있는 방법이 있습니다. 행정소송을 통해 집행정지를 신청할 수 있으며, 이는 의료기관이 업무를 이어나가며 사건을 해결할 수 있는 중요한 기회가 됩니다. 다만, 부당이득 환수처분에 대해서는 금전적인 부분은 추후 배상이 가능하기 때문에 집행정지가 기각되는 경우가 많습니다. 하지만, 모든 사안이 동일하지 않기 때문에 각 기관의 상황을 면밀히 분석하고 철저히 준비해야 합니다.

 

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행정소송 상 업무정지처분이 부당하다면 어떻게 다툴까?

 

● 건강보험공단 등의 영업정지처분이 내려지면, 이에 대한 다툼이 시작됩니다. 법리적으로 처분의 적정성은 행정청이 입증해야 하지만, 의료기관을 대리하여 관련 소송을 다수 경험한 바에 따르면, 의사는 "부당한 급여청구를 하지 않았다"는 주장을 적극적으로 입증해야 할 필요가 있습니다.

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문제는 이러한 사건들이 현재가 아니라 몇 년 전에 발생했기 때문에 과거의 일을 대상으로 한다는 점 및 관련 자료가 수백 건에서 수천 건에 이르는 경우가 많다는 것 입니다. 환자 진료로 바쁜 상황 속에서 이러한 자료를 정리하는 것은 매우 어렵습니다.

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실제로 저는 수백만 건의 진료기록을 검토하며 정리한 경험이 있는데, 무수히 많은 시간과 노력이 소요되었습니다. 행정청이 확인해야 할 사항을 왜 우리가 정리해야 하는지 의문이 들기도 합니다.

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● 특히, 진료를 실제로 받은 경우에도 진료기록이 일치하지 않는 사례가 있습니다. 이럴 때는 불일치의 이유(예: 오기, 시스템 문제 등)를 제가 입증해야 하는데, 이는 쉽지 않은 작업입니다. 수천 건 중 일부에서 문제가 발생하면, 전체 진료기록이 의심받을 수 있어 매우 답답한 상황입니다.

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● 행정소송은 제 경험에 비추어볼 때, 제1심에서만 1년가량 소요되는 경우가 많습니다. 사건에 따라 소요 기간이 달라질 수 있으니 참고하시기 바랍니다.

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● 장기적인 싸움이기에 변호사와 의뢰인 간의 원활한 의사소통이 필수적입니다. 변호사가 "내가 알아서 할 테니 가만히 있어" 또는 의사가 지나치게 개입하는 경우, 좋은 결과를 얻기 어려운 경우가 많습니다.

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● 또한, 행정처분 외에도 형사적으로 범죄 혐의가 인정될 수 있으므로 주의가 필요합니다.

 

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법률사무소 이화에서는 의원, 병원 등 의료기관의 업무정지처분 및 부당이득환수처분과 관련된 사건을 다루며, 다양한 경험을 바탕으로 한 맞춤형 법률 서비스를 제공하고 있습니다. 의료기관을 둘러싼 복잡한 상황을 해결하는 데 있어, 신속하고 정확한 대응이 필요합니다. 궁금한 점이 있으시거나 법적 도움이 필요하시면 언제든지 편하게 문의해 주세요. 여러분의 곁에서 함께하겠습니다.​

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• 상담 신청: 02-3444-5852
• 이메일: hyokanghello@gmail.com
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안녕하세요. 서초동에서 법률사무소 이화를 운영하고 있는 변호사 장효강입니다. 법률적인 문제를 해결해 드리는 것이 저의 본업이지만, 이렇게 글을 통해 여러분과 법률 지식을 나누고, 일상에서 법이 어떻게 작용하는지 더 깊이 이해할 수 있는 기회를 가지게 되어 기쁩니다. 이 글이 여러분의 법적 고민을 해소하는 데 도움이 되고, 나아가 법률 문제를 해결하는 작은 길잡이가 되었으면 합니다. 언제든 궁금한 점이 있거나 도움이 필요하시다면 편하게 연락 주시길 바랍니다. 항상 여러분의 곁에서 법적 문제를 해결하는 든든한 동반자가 되겠습니다. 감사합니다.