거짓청구 보건복지부 형사고발 의견서 제출로 고발 기준에서 제외

거짓청구 보건복지부 형사고발 의견서 제출로 고발 기준에서 제외사례 법률사무소 이화 행정소송 변호사

 

법률사무소 이화 수행사례

 

현지조사 후 처분사전통지서를 받은 의료기관이 가장 먼저 떠올리는 것은 환수보다 형사고발입니다.

 

보건복지부 안내상 현지조사 뒤에는 부당금액 집계, 처분사전통지, 의견 검토, 심의, 행정처분이 이어지고, 사후관리 단계에서는 서류 제출명령 위반, 거짓보고, 검사·질문 거부·방해·기피, 거짓청구 등의 경우 형사고발이 이뤄질 수 있습니다.

 

건강보험심사평가원이 2025년 발간한 공식 사례집과 보건복지부 현지조사 지침은 거짓청구기관의 고발 기준을 거짓청구금액 750만 원 또는 거짓청구비율 10% 이상으로 제시하고 있습니다.

 

그렇다고 처분사전통지서에 적힌 숫자가 곧바로 최종 숫자는 아닙니다. 행정절차법은 처분 전에 의견 제출 기회를 보장하고, 사전통지서에는 처분 원인, 내용, 법적 근거, 의견제출기관, 의견제출기한이 들어가야 하며 그 기한은 10일 이상 고려해 정하도록 합니다. 당사자는 서면이나 정보통신망으로 의견을 낼 수 있고, 주장을 입증할 증거자료도 붙일 수 있으며, 사전통지일부터 기한까지는 조사결과 문서와 관련 문서의 열람·복사도 요청할 수 있습니다. 심평원 FAQ도 현지조사 결과에 대해 보건복지부에 의견과 증거자료를 제출할 수 있다고 안내합니다.

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사건 개요

 

법률사무소 이화가 수행한 이 사건의 의뢰인은 서울 O구 에서 의원을 운영하는 원장이었습니다.

현지조사 이후 받은 처분사전통지서에는 거짓청구금액 14,000,000원 기재돼 있었습니다.

공개된 기준에 비춰 보면, 그 수치만으로도 형사고발 가능성이 현실적으로 문제 되는 구간이었습니다.

원장님이 가장 먼저 하신 말씀도 단순했습니다.

 

 

“형사까지 가서 의사면허가 취소되는 것 아닌가요.”

 

“이미 조사에서 다 본 건데, 지금 의견서를 낸다고 달라질 게 있나요.”

 

 

이 사건에서 법률사무소 이화가 본 핵심은 환수액이 아니라 거짓청구금액과 거짓청구비율 자체였습니다.

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왜 이 단계에서 대응해야 하나

 

형사고발 가능성은 추상적인 해명으로 갈리는 문제가 아닙니다. 결국 마지막에 어떤 항목이 거짓청구로 확정되는지, 그리고 그 결과 거짓청구금액과 거짓청구비율이 어디에서 멈추는지가 중요합니다.

 

보건복지부 절차도 현지조사 후 처분사전통지와 의견 검토, 필요시 심의를 거쳐 최종 처분으로 이어지도록 설계돼 있습니다.

 

특히 이 구간에서 자주 놓치는 점이 있습니다. 재심사 기정산금액 등이 있어 실제 환수 필요 금액은 줄어들 수 있지만, 보건복지부 지침은 특별한 사유가 없는 한 행정처분과 통계관리 등은 거짓·부당금액을 기준으로 본다고 설명합니다. 다시 말해 “실제 환수액이 줄었다”만으로는 형사고발 가능성이 함께 정리되지 않을 수 있고, 거짓청구로 판단 된 항목은 무엇이고 부당금액 산식은 어떻게 되는지를 봐야 합니다.

 

 

실제 대응 사례

 

1. 사전통지서의 숫자를 그대로 전제하지 않는다.

 

법률사무소 이화는 이 사건을 처음부터 “억울함을 얼마나 잘 설명할 것인가”의 문제로 보지 않았습니다.

대신 사전통지서에 적힌 거짓청구금액 이 어떤 항목의 합계인지, 거짓청구비율 %가 어떤 분자·분모로 계산됐는지부터 다시 쪼개 봤습니다.

 

2. 거짓청구로 묶인 항목을 다시 분리

 

현지조사 단계에서는 여러 항목이 하나의 유형으로 넓게 묶이는 경우가 있습니다.

이 사건에서도 법률사무소 이화는 거짓청구로 특정된 수진자들의 내역을 분석하고, 거짓청구 여부(실제 진료가 있었는지), 업무상 과실인지 아니면 고의인지 를 중심으로, 사전통지서가 전제한 “거짓청구” 분류가 그대로 유지되기 어려운 항목을 다시 나눴습니다.

 

핵심은 전부를 부정하는 것이 아니었습니다.

어떤 항목이 왜 거짓청구금액에서 빠져야 하는지를 기록과 숫자로 보여주는 일이었습니다.

 

3. 의견서를 ‘해명서’가 아니라 ‘재산정서’로

 

행정절차법상 의견 제출은 형식 절차가 아닙니다.

 

서면 또는 정보통신망으로 의견을 제출할 수 있고, 그 주장에 대한 증거자료도 첨부할 수 있습니다. 심평원 FAQ도 처분사전통지 시 송부된 의견 제출서 서식을 통해 의견과 증거자료를 함께 제출할 수 있다고 설명합니다. 법률사무소 이화는 이 구조에 맞춰, 의견서를 감정적인 설명문이 아니라 거짓청구금액과 거짓청구비율을 다시 계산하게 만드는 문서로 작성했습니다.

 

4. 증거자료를 설명자료가 아니라 계산자료로

 

이 사건에서 붙인 자료는 진료기록, 수납자료, 설명기록, 시행기록, 청구내역 비교표였습니다.

중요한 것은 자료의 양이 아니라 배열이었습니다.

어떤 자료가 어떤 항목의 거짓청구 분류를 흔드는지, 어떤 근거가 비율 산정의 전제를 바꾸는지를 한 번에 보이도록 구성했습니다.

 

5. 기한 안에 문서 열람과 의견제출

 

이 단계에서는 시간 관리도 실무입니다.

 

행정절차법상 의견제출 기한은 10일 이상 고려해 정해야 하고, 정당한 이유 없이 그 기한까지 의견을 제출하지 않으면 의견이 없는 것으로 봅니다. 또 사전통지일부터 기한까지는 조사결과 문서와 관련 문서의 열람·복사를 요청할 수 있습니다.

 

법률사무소 이화는 이 권리를 활용해 필요한 문서를 확인하고, 그 범위 안에서 의견서와 별첨 자료를 정리했습니다.

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결과

 

그 결과 사전통지 기준으로는 형사고발 가능성이 문제 되었던 수치가 다음과 같이 조정됐습니다.

 

• 사전통지 기준 거짓청구금액: 1,400만원
• 의견제출 후 반영 거짓청구금액: 980만원

최종적으로 이 사건은 기준에서는 고발대상이 되나 나머지 인정되지 않은 부분도 다툼의 여지가 있어 고발대상에서 제외 되었습니다.

 

KEY

 

이 사건의 핵심은 “의견서를 냈더니 봐줬다”가 아닙니다.

거짓청구로 판단 된 항목과 계산식을 다시 검토하게 만들었다는 점입니다.

 

행정절차법은 의견 제출과 증거자료 첨부를 보장하고 있고, 보건복지부 절차도 현지조사 후 처분사전통지와 의견 검토를 거쳐 최종 처분으로 이어지도록 설계돼 있습니다. 따라서 이 구간은 형식적인 소명 단계가 아니라, 최종 숫자를 판가름 할 수 있는 마지막 실무 구간으로 보는 편이 정확합니다.

 

그래서 거짓청구 형사고발 가능성이 문제 되는 사건에서 중요한 것은 억울함을 길게 쓰는 일이 아닙니다.

무엇이 거짓청구금액에 포함돼야 하고, 무엇이 빠져야 하는지, 그리고 그 변화가 750만 원·10% 기준에 어떤 영향을 주는지를 먼저 정리하는 일입니다.

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FAQ

 

1. 거짓청구 형사고발 기준은 무엇인가요?

 

건강보험심사평가원 2025 공식 사례집과 보건복지부 현지조사 지침은 거짓청구금액 750만 원 또는 거짓청구비율 10% 이상인 기관을 고발 기준 대상으로 제시합니다.

 

1. 처분사전통지 의견서로 정말 형사고발까지 가지 않게 될 수 있나요?

 

가능성은 있습니다.

공식 절차상 현지조사 후에는 처분사전통지와 의견 검토가 이어지고, 당사자는 증거자료를 붙여 의견을 제출할 수 있습니다.

따라서 최종 확정되는 거짓청구금액이나 비율이 기준 아래로 조정되면, 형사고발 가능성도 함께 달라질 수 있습니다.

이는 공개된 절차와 고발 기준을 조합한 실무상 판단입니다.

 

1. 의견제출은 언제까지 해야 하나요?

 

행정절차법상 사전통지서에는 의견제출기한이 적혀 있어야 하고, 그 기한은 의견 제출에 필요한 기간을 고려해 10일 이상으로 정해야 합니다. 정당한 이유 없이 기한까지 의견을 내지 않으면 의견이 없는 것으로 봅니다.

 

1. 문서 열람이나 복사도 가능한가요?

 

가능합니다.

 

행정절차법은 처분의 사전 통지가 있는 날부터 의견제출기한까지 조사결과 문서와 그 밖의 관련 문서의 열람 또는 복사를 요청할 수 있다고 정하고 있습니다. 공개 제한 사유가 없는 한 행정청은 이를 거부할 수 없습니다.

 

1. 이미 일부 금액이 재심사로 정산됐다면 형사고발 가능성도 같이 낮아지나요?

 

반드시 그렇지는 않습니다.

 

보건복지부 지침은 실제 환수 필요 금액을 정산하면서도, 특별한 사유가 없는 한 행정처분과 통계관리 등은 거짓·부당금액을 기준으로 본다고 설명합니다. 그래서 환수액 조정과 고발 기준 조정은 분리해서 봐야 합니다.

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마무리

 

거짓청구 형사고발 가능성이 제기된 사건에서 늦어지는 순간은 조사일이 아니라 처분사전통지 이후입니다.

 

그때부터는 막연한 불안보다, 거짓청구금액과 거짓청구비율을 다시 계산할 수 있는 자료와 문장이 더 중요합니다.

 

법률사무소 이화는 이 사건에서 의견서를 단순한 소명서가 아니라 고발 기준을 다시 보게 만드는 재산정 문서로 구성했습니다. 그리고 그 결과, 형사고발 가능성이 문제 되었던 사안은 실제 고발로 이어지지 않는 방향으로 정리됐습니다.

 

처분사전통지서에 적힌 숫자가 무겁게 느껴질수록,

지금 필요한 것은 더 많은 설명이 아니라

어떤 항목이 왜 빠져야 하는지, 그 변화가 750만 원·10% 기준을 어떻게 바꾸는지를 먼저 정리하는 일입니다.

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법률사무소 이화 | Medical Defense Group

요양기관 현지조사 대응 / 요양급여비용 환수·업무정지·과징금 불복(행정심판·행정소송)

 

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• 02-3444-5852 (장효강 변호사)
• 서울 서초구 서초중앙로 156, 블루원빌딩

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