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보건복지부 현지조사 통보를 받았다면, 자료 제출 전 확인할 것
보건복지부 현지조사 통보를 받았거나 자료 제출 연락을 받았다면,
청구명세서, 진료기록, 수납자료, 비급여 자료가 서로 맞는지 확인해야 합니다.
현지조사는 문제가 없다고 말하는 절차가 아닙니다.
자료 사이의 불일치가 단순 착오인지, 산정기준 위반인지, 부당청구인지 설명하는 절차입니다.
이 글은 병원장, 의원 원장, 한의원·치과의원 운영자, 약국장, 원무과장, 청구 담당자가 현지조사 전 자료를 정리할 때 참고할 수 있도록 작성했습니다.
2026년 5월 현지조사, 조사방향은
2026년 5월 정기 현지조사는 2026년 5월 11일부터 5월 23일까지 12일간 예정되어 있습니다.
공지된 내용에 따르면, 건강보험 현장조사 대상은 총 39개소입니다. 병원 7개소, 요양병원 3개소, 한방병원 1개소, 의원 16개소, 한의원 3개소, 약국 1개소, 치과의원 8개소가 포함되어 있습니다. 의료급여 현장조사 대상은 총 15개소로, 병원 1개소, 의원 8개소, 한의원 6개소입니다.
조사방향도 구체적입니다.
건강보험은 거짓청구, 산정기준 위반청구, 본인부담금 과다징수, 기타 부당청구가 조사방향입니다. 의료급여는 산정기준 위반청구, 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구, 내원일수 거짓 및 증일청구가 조사방향입니다.
따라서 조사 대상 기관은 먼저 질문해야 합니다.
우리 기관의 청구자료와 실제 진료·조제·수납자료가 같은 방향을 가리키는가.
현지조사는 자료의 적법성을 확인하는 절차
현지조사의 중심은 태도가 아니라 자료
보건복지부는 현지조사를 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법 여부를 확인·조사하는 절차로 설명합니다. 목적은 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성, 적정진료 유도, 수급권 보호, 건강보험 재정 누수 방지입니다.
- 진료기록에는 남아 있는데 청구명세서에는 다르게 반영되어 있는지.
- 청구는 했지만 실제 시행기록이 부족한지.
- 비급여로 수납하고 다시 급여로 청구한 정황이 있는지.
- 내원일수와 접수·수납자료가 일치하는지.
이 지점이 먼저 정리되어야 합니다.
기관별로 먼저 볼 자료가 다릅니다
모든 요양기관에 같은 기준이 적용되는 것은 아닙니다.
기관 유형에 따라 먼저 대조해야 할 자료가 다릅니다.
| 기관 | 먼저 볼 자료 | 위험 신호 |
| 의원 | 상병명, 진찰료, 검사·처치 기록, 청구내역 | 시행기록 없이 청구된 검사·처치 |
| 한의원·한방병원 | 내원일수, 시술횟수, 치료기록 | 실제 내원과 청구일수 불일치 |
| 치과의원 | 촬영, 처치, 재료대, 진료기록 | 재료·촬영 청구와 기록 불일치 |
| 약국 | 처방전, 조제내역, 약제비, 본인부담금 | 조제내역과 청구·수납자료 불일치 |
| 요양병원 | 입원료, 치료기록, 환자 상태, 인력자료 | 입원·치료기록과 청구항목 불일치 |
특히 의료급여 기관은 내원일수와 접수·수납 기록의 일치 여부를 먼저 봐야 합니다. 실제 내원, 치료기록, 청구일수가 다르면 단순 착오인지 반복 오류인지 설명해야 합니다.
치과의원은 촬영, 처치, 재료대 청구와 진료기록의 정합성을 확인해야 합니다. 약국은 처방전 원본 또는 전자자료, 조제내역, 약제비 청구, 본인부담금 수납자료를 환자별로 대조해야 합니다.
비급여와 본인부담금 자료는 따로
비급여와 본인부담금은 진료기록만으로 정리되지 않습니다.
건강보험 조사방향에는 본인부담금 과다징수가 포함되어 있습니다. 의료급여 조사방향에는 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구가 포함되어 있습니다.
따라서 다음 자료를 별도로 봐야 합니다.
| 환자에게 받은 금액. 공단이나 심사평가원에 청구한 금액. 비급여 동의서. 영수증. 카드매출자료. 현금영수증과 계좌입금 내역. |
비급여로 환자에게 수납한 항목을 다시 요양급여로 청구했다면 이중청구 쟁점이 생길 수 있습니다.
법정 본인부담금을 초과해 수납했다면 본인부담금 과다징수 문제가 될 수 있습니다.
조사를 대비하며 확인 할 내용
조사 전 자료를 빠르게 구조화하기 위한 실무 기준
| 조사 대상 기간의 청구명세서를 확보했는가 진료기록과 청구내역이 환자별로 맞는가 비급여 수납자료와 급여청구가 겹치지 않는가 본인부담금 수납자료와 영수증이 일치하는가 내원일수와 접수·수납 기록이 맞는가 검사·처치·투약 시행기록이 남아 있는가 EMR 수정 이력이나 사후 보완 자료가 있는가 청구 담당자 변경, 프로그램 오류, 반복 착오를 설명할 자료가 있는가 조사관에게 제출할 자료 목록을 별도로 관리하고 있는가 조사 중 답변 권한자와 실무 담당자를 구분했는가 |
체크가 많다고 곧바로 부당청구가 확정되는 것은 아닙니다.
다만 조사기관이 확인할 쟁점이 많다는 의미입니다.
원장과 청구 담당자의 답변은 동일하게
현지조사 전에는 역할 분담이 필요합니다.
원장 또는 대표자는 전체 설명 구조를 관리해야 합니다.
청구 담당자는 자료의 위치, 산정 경위, 청구 과정의 변동사항을 정리해야 합니다.
조사 현장에서 원장과 담당자의 답변이 달라지면, 단순 착오도 반복적 부당청구처럼 보일 수 있습니다.
청구 담당자는 조사관에게 제출한 자료의 목록, 제출 시각, 제출 방식, 원본·사본 여부를 별도로 기록하는 것이 좋습니다. 사소해 보이는 제출 경위도 이후 처분 절차에서 문제가 될 수 있습니다.
조사 현장에서 피해야 할 답변
자료 대조 전 단정적 답변은 피해야 합니다.
“문제 없습니다.”
“예전부터 이렇게 청구했습니다.”
“청구 담당자가 알아서 했습니다.”
“다른 기관도 이렇게 합니다.”
“단순 착오입니다.”
이 말들이 모두 틀렸다는 뜻은 아닙니다.
문제는 자료 없이 먼저 말하는 것입니다.
초기 답변은 이후 환수, 업무정지, 과징금, 행정심판, 행정소송 단계에서 반복해 사용될 수 있습니다.
자료의 임의 수정이나 사후 보완도 별도 리스크가 됩니다. 기록 보완이 필요한 경우에도 언제, 왜, 누가, 어떤 근거로 보완했는지 설명 가능한 구조가 있어야 합니다.
환수·업무정지·과징금·고발 위험까지 봐야
현지조사 결과는 환수금 문제에서 끝나지 않을 수 있습니다.
보건복지부는 건강보험 거짓·부당청구 관리 강화 자료에서, 적발된 금액은 부당이득금으로 환수하고 최대 1년간 업무정지를 부과할 수 있으며, 업무정지가 어려운 경우 총 부당금액의 최대 5배까지 과징금 부과가 가능하다고 설명합니다. 거짓청구가 일정 기준 이상이면 고발 조치와 공표도 문제 될 수 있습니다.
정당한 현지조사를 거부하는 것도 별도 리스크입니다. 같은 자료에서 보건복지부는 정당한 현지조사를 거부한 기관에 대해 업무정지 1년 외에도 모니터링 강화와 재조사 등 조치를 시행할 계획이라고 설명했습니다. (보건복지부 대표홈페이지)
따라서 대응은 조사 당일에 시작하면 늦습니다.
자료 제출 전부터 구조를 정리해야 합니다.
조사 전 법률 검토가 필요한 경우
| 조사관이 특정 환자군이나 특정 항목을 지정했다. 청구명세서와 진료기록이 일치하지 않는다. 비급여 수납자료와 급여청구가 겹칠 가능성이 있다. 내원일수 또는 처치횟수 오류가 반복된다. 과거 삭감, 이의신청, 현지확인 이력이 있다. 청구 담당자가 변경되어 산정 경위 설명이 어렵다. EMR 수정 이력이나 사후 보완 기록이 있다. |
이 경우에는 조사 당일 답변보다 제출자료의 범위와 설명 구조를 먼저 정리해야 합니다.
현지조사의 핵심은 네 가지입니다.
- 무엇을 청구했는지.
- 무엇을 실제로 진료·조제했는지.
- 환자에게 얼마를 받았는지.
- 그 자료들이 서로 일치하는지.
법률사무소 이화 | Medical Defense Group
Specialty: 요양기관 현지조사 대응 / 요양급여비용 환수·업무정지·과징금 불복(행정심판·행정소송)
Contact: 02-3444-5852 (장효강 변호사)
Office: 서울 서초구 서초중앙로 156, 블루원빌딩
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