2편 현지조사 '거짓청구' 유형별 법적 책임 면허정지 형사고발 피하려면 반드시 알아야 할 5가지

의료기관 현지조사 시 가장 중대한 법적 문제인 '거짓청구' 5가지 유형을 심층 분석합니다. 의료법 위반, 사기죄 적용 가능성부터 면허정지, 형사고발 등 실제 처벌 수위까지, 법률 전문가의 정확한 진단을 확인하십시오.

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[1편] 요양급여 현지조사 제도와 부당청구·거짓청구 처벌수위 및 의료기관 대응 전략

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현지조사 심층 분석 ②: '거짓청구'의 법적 구성요건과 그 파생 위험

 

서언(序言): '거짓청구', 의료기관의 존립 근거를 묻는 행위

선행된 고찰에서 현지조사의 기본 개념과 부당청구, 거짓청구의 본질적 차이를 논한 바 있다. 본고(本稿)에서는 현지조사 대상 행위 중 가장 준엄한 법적 책임을 수반하며, 경우에 따라 의료기관의 존립 기반 자체를 위협할 수 있는 '거짓청구(Fraudulent Claim)'의 구체적 양태를 면밀히 검토하고자 한다.

거짓청구는 단순 과실을 넘어, 명백한 '고의성'을 바탕으로 건강보험 재정을 기망하여 부당한 이익을 취하려는 시도로 평가된다. 따라서 그 적발 시 부당이득 환수, 업무정지/과징금은 물론, 의료인 면허의 효력정지, 형사고발(주로 사기죄), 위반 사실의 공표 등 법이 허용하는 가장 강력한 제재가 뒤따를 수 있다. 어떠한 행위가 '거짓청구'로 규정되는지에 대한 명확한 이해는, 법적 위험을 미연에 방지하는 첫걸음이자 필수적인 전제이다.

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거짓청구의 법적 정의와 그 위험의 본질

 

국민건강보험법 및 관련 하위 규정은 거짓청구를 "실제 제공되지 아니한 요양급여를 제공한 것처럼 진료기록부 등 관련 서류를 위·변조하는 등 속임수나 그 밖의 부당한 방법을 사용"하여 비용을 청구하는 행위로 정의한다.

 

• 본질적 핵심: 고의에 의한 기망(欺罔) 행위, 즉 대상(건강보험 재정)을 속이려는 명확한 의도의 발현.
• 결과적 폐해: 건강보험 재정의 직접적 손실 및 의료 제도 전반에 대한 사회적 신뢰 훼손.
• 법적 귀결:

• 형사상 책임: 사기죄(형법 제347조)의 구성요건 충족 시 벌금형 또는 징역형 선고 가능성 농후.
• 행정상 책임: 부당이득 환수, 업무정지/과징금 외 의료법 제66조에 따른 면허 자격정지(최대 1년) 처분 가능.
• 사회적 책임: 일정 기준 초과 시 해당 의료기관 명단 공표로 인한 회복 불가능한 명예 손상.

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경계해야 할 거짓청구의 주요 유형: 법리적 분석

 

심평원 공개 부당사례 및 실제 현지조사 과정에서 반복적으로 확인되는 거짓청구의 대표적 유형은 다음과 같다. 각 유형에 대한 법리적 검토를 통해 그 위험성을 구체적으로 제시한다.

 

1. 입·내원(내방)일수 조작 및 증일청구

• 주요 행위 양태:

환자의 실제 내원 사실 없이, 가공의 진료기록을 생성하여 진찰료 등을 청구하는 경우.

환자의 해외 체류 또는 타 의료기관 입원 사실을 인지하고도 해당 기간에 허위 진료 내역을 구축하여 청구하는 경우

• 핵심 법적 쟁점:

진료기록부 허위 작성(의료법 위반 소지)은 물론, 형법상 사기죄 구성요건에 해당할 개연성이 농후하다. 행위의 고의성이 명확한 전형적인 사례로 분류된다.

 

2. 비급여 진료 후 요양급여비용의 이중청구

• 주요 행위 양태:

미용 시술, 예방접종, 비급여 건강검진 등 건강보험 비적용 항목에 대해 환자로부터 전액 비용을 수납.

이후, 해당 비급여 진료 사실을 은폐하고, 별도의 상병 코드를 적용하거나 진료 내용을 조작하여 공단에 요양급여비용을 재차 청구하는 행위.

• 핵심 법적 쟁점:

명백한 이중 수혜 시도로, 기망의 의사가 뚜렷하여 사기죄 성립 가능성이 매우 높다. 편취액 규모에 따라 환수금 및 과징금 부담이 가중될 수 있다.

 

3. 미실시 행위·투약 등의 허위 청구

• 주요 행위 양태:

실제 시행하지 않은 검사(혈액, 영상 등), 주사, 처치, 수술, 물리치료, 정신요법 등을 시행한 것으로 가장하여 관련 비용을 청구.

미투약 약제(특히 고가의 항암제, 전문의약품 등)를 투약한 것처럼 허위로 청구.

• 핵심 법적 쟁점:

비용 편취 목적성이 명확하여 사기죄 적용이 우선 검토되며, 이를 위한 의료 기록 조작은 의료법 위반 책임을 병과(竝科)한다.

 

4. 무자격자 시행 진료비(약제비)의 거짓청구

• 주요 행위 양태:

의사, 간호사, 임상병리사, 방사선사, 물리치료사 등 해당 면허·자격이 없는 자가 관련 의료행위를 수행.

이후, 정규 자격 보유 인력이 해당 행위를 한 것처럼 위장하여 비용을 청구. (예: 간호조무사의 물리치료 후 물리치료사 명의 청구)

약사 면허 없는 자의 의약품 조제 후 약제비 청구 행위 또한 포함.

• 핵심 법적 쟁점:

무면허 의료행위(의료법) 또는 무자격자 조제(약사법) 위반과 동시에, 이를 통해 비용을 편취하였으므로 사기죄 성립 가능성이 병존한다.

 

5. 면허증 대여 등 인력 관련 거짓청구

• 주요 행위 양태:

실제 근무하지 않는 의료인(의사, 약사 등)의 면허를 차용.

해당 인력이 상근하는 것처럼 서류를 위조하여 관계 기관에 허위 신고.

이를 근거로 조제료, 약제비, 인력 가산 수가 등을 부당하게 수취. (이는 소위 '사무장 병원' 또는 '면대 약국'의 전형적 운영 방식과 직결됨)

• 핵심 법적 쟁점:

면허 대여 자체(의료법/약사법 위반)가 중대 범죄로 형사처벌 및 면허 취소 사유에 해당한다. 불법 개설기관으로 판명 시, 기관 폐쇄 및 기 지급된 요양급여비용 전액 환수 등 극히 엄중한 제재가 부과된다.

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결어(結語): 거짓청구, 그 법적 무게와 대응의 본질

상술한 다섯 가지 거짓청구 유형은 건강보험 제도의 근간을 위협하는 대표적 사례들이며, 이는 빙산의 일각에 불과할 수 있다. 핵심은 '관행'이라는 이름으로 자행되거나 '사소한 부주의'로 치부될 수 있는 행위들이 때로는 의료기관의 존립 자체를 위태롭게 하는 법적 결과를 초래할 수 있다는 사실에 대한 깊은 인식이다. 내부 시스템의 취약점이나 오해의 소지가 있는 업무 절차는 없는지, 상시적이고 철저한 자체 검토가 요구된다.

 

만일, 거짓청구와 관련된 혐의로 현지조사 또는 수사기관의 조사를 받게 된다면, 이는 해당 의료기관 및 의료인의 법적 운명을 가를 수 있는 중대한 국면이다. 사안의 초기 단계에서부터 법리적 쟁점을 정확히 파악하고, 사실관계를 면밀히 분석하여 '고의성 없음'을 논증하거나, 혹은 인정되는 부분에 대해서는 그 법적 책임을 최소화하는 정교한 법률적 대응 전략을 구축하는 것이 무엇보다 중요하다. 이러한 과정에는 해당 분야에 대한 깊이 있는 이해와 경험을 갖춘 법률 전문가의 조력이 필수불가결할 수 있다.

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법률사무소 이화 | 변호사 장효강 법률 자문 및 사건 의뢰

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