보건복지부 부당청구 현지조사 대비 가이드 – 의료기관의 체계적 준비와 대응 전략

부당청구 보건복지부 현지조사 대비 가이드 – 의료기관의 체계적 준비와 대응 전략

안녕하세요, 장효강 변호사입니다.

보건복지부의 현장 조사(현지조사)는 의료급여 청구 적법성을 면밀하게 점검하여 부당청구, 재정 누수 및 제도 운영의 형평성을 확보하기 위한 중요한 절차입니다. 이에 의료기관은 사전 준비와 신속한 대응 체계를 갖추어야 하며, 아래 가이드를 통해 현지조사의 전반적인 절차와 대응 방안을 안내받으시기 바랍니다.

 

 

1. 보건복지부 현지조사의 개요

○ 조사 목적

• 의료급여 청구 내역의 부당 여부 점검
• 건강보험 및 의료급여 재정 누수 방지
• 의료기관 간 형평성 및 공정성 유지

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○ 대상 선정 기준

• 부당청구 의심 징후가 포착된 의료기관
• 본인부담금 과다 징수 사례
• 내부 신고나 민원으로 문제가 제기된 기관

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2. 부당청구, 거짓청구 현지조사 진행 절차

가. 비대면 조사 (서류 제출 방식)

• 조사관이 의료기관에 청구 내역, 환자 진료 기록, 처방 내역 등 관련 서류를 제출하도록 요청
• 서류 검토 후, 요건 충족 여부에 따라 추가 현장조사 결정

나. 현장 조사 (직접 방문 방식)

• 조사관이 의료기관을 직접 방문하여 내부 운영 상황을 점검
• 담당자 및 직원과의 면담, 환자 진료 기록 확인 등 직접 조사 실시
• 조사 결과를 토대로 부당청구 여부 및 행정처분(업무 정지, 과징금, 부당이득 환수 등) 산출

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3. 효과적인 대응 및 준비 전략

가. 사전 준비 단계

○ 문서 관리 체계 강화:

• 의료급여 청구 내역, 진료 기록, 서면 자료, 청렴 서약서 등 필수 서류를 체계적으로 보관
• 전자파일과 물리적 서류 모두 최신 상태로 유지하며 정기 점검 실시

○ 내부 감사 및 교육:

• 정기적인 내부 감사를 통해 청구 자료의 적법성을 검증
• 전 직원 대상으로 현지조사 대응 매뉴얼과 준법 교육 실시

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나. 조사 통보 후 초기 대응

○ 즉각적인 자료 수집:

• 조사 통보를 받으면 지체 없이 관련 서류를 재점검하고, 누락된 자료를 보완

○ 전문가 상담 및 대응 전략 수립:

• 필요한 경우, 전문 변호사와 협조하여 대응 전략 및 의견서를 신속히 작성

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다. 조사 현장 및 면담 대응

○ 성실한 협조:

• 조사관의 질문에는 사실에 근거한 명확하고 정확한 답변을 제공
• 과장이나 임의의 진술은 피하고, 기록된 자료에 의존한 답변을 준비

○ 의견서 제출:

• 조사 결과 사전 통지 후 의견 제출 기회를 활용하여, 부당한 행정처분 완화 가능성 모색

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4. 필수 서류 및 관리 방안

○ 반드시 보관해야 할 서류 목록

• 의료급여 청구 내역 및 관련 증빙 자료
• 환자 진료 기록, 처방전 사본
• 내부 감사 기록 및 관련 보고서
• 직원 교육 및 준법 경영 관련 자료
• 청렴 서약서 및 관련 법규 준수 확인 문서

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○ 보관 및 업데이트 관리

• 전자 및 인쇄본 모두 최신 상태로 정리하여, 조사 시 신속히 제출 가능하도록 함
• 내부 전산 시스템을 활용하여 정기적으로 업데이트 및 백업 실시

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5. 자주 묻는 질문(FAQ)

• Q1. 현지조사 결과 부당청구 판정 시 의료기관은 어떤 대응을 해야 하나요?
• A: 부당청구 판정에 대해 이의신청 및 의견 제출서를 통해 사실 관계를 재검토하고, 필요 시 행정심판이나 소송 절차를 진행할 수 있습니다.
• Q2. 서류 미비로 인한 불이익 발생 가능성을 어떻게 최소화할 수 있나요?
• A: 평소 체계적인 서류 관리와 정기 내부 감사를 통해 미비점을 사전에 보완하고, 모든 청구 관련 자료를 철저히 보관해야 합니다.
• Q3. 현장 조사에서 조사관과의 면담 시 유의사항은 무엇인가요?
• A: 조사관의 질문에는 사실에 근거한 명확한 답변을 제공하고, 불필요한 해명이나 과도한 진술은 삼가는 것이 바람직합니다.

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6. 장효강 변호사의 견해

제 경험에 따르면, 보건복지부의 현지조사는 단순한 ‘문서 제출’ 이상의 문제입니다. 관련 자료의 제출을 요구하는 것은 물론 관련자의 진술 등을 확보하여 부당청구, 거짓청구 등 문제는 없는지 전방위적으로 살펴봅니다.

이러한 문제로 발생하는 피해를 막기 위해서는 의료기관 내부의 준법 경영 체계를 근본적으로 강화하는 것이야말로 장기적인 피해 예방에 결정적입니다.

우선, 정기적인 내부 교육과 감사를 통해 직원 모두가 현행 법규와 정책 변화를 정확히 인식하도록 하고, 실시간 업데이트된 자료 관리 시스템 구축을 권장합니다. 또한, 현지조사 대응은 사후 대처보다는 사전 예방에 중점을 두어야 하며, 문제가 발생할 징후를 미리 파악하고 대응 체계를 갖추는 ‘프로액티브’ 전략이 중요합니다. 이러한 접근은 단기적인 행정처분 완화뿐 아니라, 의료기관의 신뢰도와 장기적 경영 안정성에도 긍정적인 영향을 미칠 것입니다.

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0. 법률사무소 이화 | 변호사 장효강

전화: 02-3444-5852

이메일: hyokanghello@gmail.com

주소: 서울 서초중앙로 156 블루원빌딩

 

※ 본 가이드는 최신 법령 및 보건복지부 지침을 바탕으로 작성되었으며, 구체적인 상황에 따라 개별 상담을 권장합니다.

 

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