의료기관을 위한 요양급여비용 거짓청구 완벽 대응 전략 사례 분석부터 증빙 자료 정리 및 법적 대응까지

 

요양급여비용의 거짓청구 유형과 대응 전략: 사례, 법리, 증빙 정리 가이드

: 의료기관 관리자와 법률 전문가를 위한 요양급여비용 거짓청구 대응 전략! 실제 사례 분석, 증빙자료 준비, 행정소송 및 형사재판 대응 절차까지 모두 확인해보세요.

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목차

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1. 서론: 요양급여비용 청구의 중요성과 거짓청구의 문제점

2. 거짓청구의 주요 유형

• 2.1 내원일수 및 진료 횟수 조작
• 2.2 실제 시행하지 않은 의료행위 청구
• 2.3 청구 건수 부풀리기
• 2.4 무자격자에 의한 의료행위 청구
• 2.5 이중청구 사례
• 2.6 비급여 대상 진료 후 의료급여비용 이중청구

3. 거짓청구 대응 전략 및 증빙자료 준비 방법

• 3.1 사실관계의 정리와 주요 문서 목록
• 3.2 법리적 분석을 통한 대응
• 3.3 행정심판, 행정소송 및 형사재판 대응 방법

4. 내부 감사 및 예방 관리 체계 구축

5. 결론 및 향후 대응 방향

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1. 서론: 요양급여비용 청구의 중요성과 거짓청구의 문제점

요양급여비용 청구는 의료기관이 수급권자에게 실제로 제공한 진료 내역에 근거하여 정확히 청구해야 합니다.

의료급여법, 국민건강보험법, 의료법 등 관련 법규에 따라 부정확한 청구—즉, 거짓청구—는 엄중한 행정처분부터 형사고발까지 이어질 수 있으므로 정확한 진료기록부 관리와 투명한 증빙자료 확보가 필수적입니다.

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• 진료기록부 관리

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2. 거짓청구의 주요 유형

의료기관 내에서 자주 발생하는 거짓청구 유형을 정확히 이해하는 것은 예방과 대응의 첫걸음입니다. 아래는 실제 사례를 바탕으로 한 주요 유형입니다.

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1) 내원일수 거짓청구

• O의원의 경우 '기타 등통증, 상세불명의 부위'등의 상병으로 2019년 8월부터 2020년 9월까지 월 3-5회 내원하여 총 56회 내원한 것으로 청구한 수급권자 A는 실제로는 대표자의 지인으로 총 25회 내원하였음. 실제 내원하지도 않은 날에도 내원한 것으로 진료기록부(전자의무기록)을 거짓기록 후 재진진찰료 등을 의료급여비용으로 청구함.

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• G의원의 경우 '상세불명의 급성 기관지염'등의 상병으로 2018년 8월 16일과 17일 총2일 진찰료와 원외처방전을 발행한 것으로 청구한 수급권자 B에게 실제로는 1일만 내원하여 경구 및 비경구(파스류)약제를 처방하였으나, 청구시에는 경구약제와 비경구약제를 서로 다른날에 처방한 것으로 처방전을 발행하여 진찰료 X 2회, 약국관리료 및 조제료 등 X 2회 의료급여비용으로 청구함.

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2) 실제 실시하지 않은 의료행위를 거짓청구한 경우

• E의원은 '출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성궤양'드으이 상병으로 내원한 수급권자 Y에게 실시한 일부 검사 중 총단백, 갑상선 호르몬 등 유리싸이록신 검사를 위탁하여 실시 한 것으로 청구하였으나 실제로는 처방하지 않고 수탁기관에서 실시한 검사결과가 없음에도 위탁하여 실시한 것으로 진료기록부(전자의무기록)에 거짓 입력 후 의료급여비용으로 청구 함.

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• B의원의 경우 '상세불명의 조현병'등의 상병으로 청구한 수급권자 Z는 정기적으로 약제수령만을 위해 환자가 직접 내원하지 않고 환자가족이 내원하여 원내 조제, 투약만 하였음에도 수급권자가 내원하여 개인정신치료를 실시한 것으로 의료급여비용으로 청구함.

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• OO의원의 경우 '상세불명의 두드러기'등 상병으로 내원한 수급권자에게 단순처치 및 그막동통유발점 주사자극치료를 실제 시행하지 않아 진료기록부(전자의무기록)에 기록이 없음에도 의료급여비용으로 청구함.

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3) 의료행위 건수를 부풀려 거짓청구한 경우

• A의원의경우 '손목 상세불명 부분의 염좌 및 긴장'등 상병으로 내원한 수급권자에게 실제 수골 2매를 촬영하였으나, 청구시에는 수골 3매로 청구하여 의료급여비용으로 청구함.

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4) 무자격자의 진료, 조제 등으로 발생한 비용을 거짓청구

• ㅁ병원의 경우 '상세불명의 조현병'상병으로 내원한 수급권자에게 약사가 근무하지 않은 매주 토요일마다 약사보조 업무를 담당하는 간호조무사의 외래처방 의약품을 직접 조제하여 수급권자에게 전달하고, 의약품 및 외래환자 조제, 본약지도료 등을 의료급여비용으로 청구함.

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5) 무자격자가 실시한 물리치료로 거짓청구

• R의원의 경우 '척추협착, 요추부'상병으로 내원한 수급권자에게 물리치료사가 아닌 치료실 관리직원의 단순운동치료를 실시하고 물리치료사가 실시한 것으로 물리치료대장에 기록 후 의료급여비용으로 청구함.

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6) 비급여 대상 진료 후 의료급여비용 이중청구

• ㅊ의원의 경우 일반채용 검진목적으로 내원한 수급권자에게 일반채용 검진으로 흉부촬영을 실시 후 40,000원을 부담시키고, '호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증'등의 상병으로 초진진찰료와 흉부1매를 의료급여비용으로 이중청구 함.

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• ㄱ의원의 경우 피부 미용목적의 점 제거 레이저술을 위하여 내원한 수급권자에게 비급여 시술 수 100,000원을 부담시키고, '표피낭 및 바이러스사마귀'등의 거짓 상병을 진료기록부(전자의무기록)에 기록하고 티눈제거술 등을 시행한 것으로 의료급여비용을 이중청구함.

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3. 거짓청구 대응 전략 및 증빙자료 준비 방법

3.1 사실관계의 정리와 주요 문서 목록

• 증빙자료 구비:
• 진료기록부(전자기록)
• 환자 결제내역 및 내원 기록
• 업무보고서, 관련자 진술서
• 검사 및 진료 관련 서류
• 정리 방법:
• 자료를 시간순, 금액순, 항목별로 정리하는 것이 핵심입니다. 예를 들어, 지난 수년간 500만 건 이상 자료를 체계적으로 분류한 사례처럼 말입니다.

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3.2 법리적 분석을 통한 대응

• 법리 해석 요점:
• 거짓청구 요소가 법적으로 인정되는지 여부 판단
• 청구 내역 수정 및 법규 위반 경위를 입증할 수 있는 논리 마련
• 담당자 진술의 신빙성 및 자료 불일치 여부 확인
• 실무 팁:
• 전문가(의료법 전문 변호사)와의 사전 미팅을 통해 청구 내역에 대한 법리 분석을 진행
• 내부 감사 시, 자료 공유 및 피드백 체계 마련

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3.3 행정심판, 행정소송 및 형사재판 대응 방법

• 대응 절차:

1. 행정심판 단계: 행정청의 처분에 대해 우선적으로 이의 신청 및 심판 청구
2. 행정소송 진행: 자료와 증거를 기반으로 소송 절차 진행
3. 형사재판 대비: 경찰 및 검찰 조사에 따른 증빙자료 및 담당자 진술 준비

• 실전 전략:
• 대응 전, 모든 증빙자료 및 진료기록을 미리 정리하여 체계적인 대응이 가능하도록 준비
• 전문가 및 법률 자문과 함께 단계별 전략 수립 진행

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4. 내부 감사 및 예방 관리 체계 구축

효과적인 내부 통제 시스템 구축은 거짓청구 예방의 핵심입니다.

• 내부 감사 시스템 운영:
• 정기적인 내∙외부 감사를 통해 청구 내역 및 진료기록의 일관성 확인
• 최신 전자 의료기록 시스템 도입 및 업그레이드로 조작 가능성 최소화
• 직원 교육 및 윤리 강화:
• 청구 담당자와 의료진 대상 정기 교육 실시
• 내부 고발 제도 마련 및 윤리 준수 캠페인 진행

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5. 결론 및 향후 대응 방향

의료급여비용의 거짓청구 문제는 단순한 문서 부정기록 이상의 문제이며, 의료기관의 신뢰성과 법적 안정성을 위협하는 요소입니다.

핵심 포인트:

• 정확한 진료기록 작성 및 관리: 모든 청구 자료는 실제 진료 내역과 일치해야 하며, 이를 위한 내부 관리 시스템이 필수적입니다.
• 증빙자료의 체계적 정리: 시간순, 항목별 증빙자료 정리를 통해 나중에 발생할 법적 분쟁에 대비
• 전문가와 협력: 행정심판, 행정소송 또는 형사재판 등 법적 대응이 필요할 경우, 관련 전문 변호사나 법률 자문과의 협력을 통해 대응 전략 수립

향후 의료기관은 내부 감사 강화, 직원 교육 및 최신 IT 시스템 도입 등을 통해 거짓청구 예방에 더욱 주의하며, 관련 법령에 따른 정확한 청구와 투명한 운영을 이루어야 합니다.

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결론

본 가이드는 요양급여비용 거짓청구 문제를 유형별로 분석하고, 대응 및 예방을 위한 증빙자료 준비, 법적 대응 전략, 내부 감사 체계 구축 방법을 종합적으로 다루었습니다.

의료기관 관리자, 컴플라이언스 담당자, 법률 전문가 모두가 실제 사례 및 실무 팁을 통해 실질적인 도움이 되는 정보를 습득할 수 있으며, 이를 통해 향후 발생할 수 있는 부정 청구 사건에 대한 사전 예방과 신속한 대응이 가능할 것입니다.

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• 행정소송 및 형사재판 대응 가이드

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0. 법률사무소 이화 | 변호사 장효강

의료 현장에서 직접 겪게 되는 다양한 요양급여비용 청구 문제를 해결하기 위해서는, 단순한 매뉴얼 정독 이상의 실무 노하우와 법적 통찰이 필수적입니다. 그러나 막상 문제를 직면하면 “어디서부터 어떻게 대응해야 할까?”라는 막막함에 빠지기 쉽습니다.

 

최근 의료기관 내 불투명한 청구 관행, 실제 시행하지 않은 검사 청구, 내원일수 조작, 무자격자 진료와 같은 문제가 발생하면, 병원 운영진과 관리자는 의료법적 리스크와 대외 신뢰 하락이라는 이중고를 곧바로 체감하게 됩니다. 거기에다 행정심판, 형사재판에 이르는 과정은 한 번 잘못 결론이 나면 더 돌이키기 어려운 법적·재정적 손해를 입을 수도 있습니다.

 

상황이 복잡해질수록, 전문가의 전략적 조언이 아쉽다는 생각이 드실 텐데요. 이 글의 저자인 장효강 변호사는 다년간 의료기관 소송과 거짓청구 대응 자문을 담당해오면서, 실제 사례와 증거를 효과적으로 정리해 승소율을 높이는 경험을 쌓아 왔습니다.

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• 실제 소송으로 가기 전, 행정심판 단계에서 어떻게 대처해야 할까?
• 진료기록부와 청구 서류 간 불일치가 발견되었을 때, 무엇을 우선적으로 정리해야 할까?
• 내부 감사 교육은 어떻게 기획하면 좋고, 투명한 증빙자료는 어떤 방식으로 보관해야 법적으로 인정받을 수 있을까?

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이렇듯 현장에서의 시시각각 변동되는 이슈와 법원, 행정 당국의 판단 흐름을 모르면, 대응이 늦어지거나 작은 실수로도 불리한 결과로 이어질 수 있습니다. 이에 대해 장효강 변호사는 풍부한 실전 경험과 깊이 있는 법리 분석으로, 문제의 뿌리를 정확히 진단하고 단계별 대응 로드맵을 제공해 드립니다.

 

특히, 의료기관 특유의 내부 구조와 청구 절차를 깊이 이해한 덕분에 병원 운영진이 겪게 될 실무상 애로사항을 짚어주고, 예방 교육부터 소송 대응까지 ‘원스톱’ 해결책을 제시합니다. “미리 대응하지 않았더라면...”이라며 안심하는 분들을 보며, 많은 의료기관에서 장효강 변호사를 찾는 이유를 실감하실 수 있습니다.

 

이 글에서 다룬 거짓청구 유형, 증빙자료 준비 요령, 재판 대응 전략 등에 대해 더 깊은 상담을 원하신다면, **“법률사무소 이화”**에서 직접 만나 구체적인 방향을 잡아보시길 권해드립니다. 막연한 걱정을 전문적 법률 지식으로 확실히 해소하고, 의료기관의 운영 리스크를 최소화해 드릴 로드맵을 제공해 드릴 것입니다.

 

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