공단 부당청구 행정처분, 실제 병원, 의원의 대응 사례와 현명한 대처 전략

 

병원, 의원 등 의료기관에서 공단 부당청구 사실로 행정처분을 받는 경우가 빈번합니다. 오늘은 제가 직접 병원, 의원 등을 대리하여 부당청구를 원인으로 하는 행정처분에 대처하며 느낀 바를 전달드리고자 합니다.

 

최근 의료기관들이 건강보험심사평가원(심평원) 혹은 국민건강보험공단(공단) 조사로 인해 부당청구를 이유로 보건복지부 등으로부터 업무정지나 과징금 처분을 받는 사례가 잦아지고 있습니다.

 

이러한 사건 중에서도, 병원·의원 입장에서는 '의도적 허위청구'가 아니라 업무 처리 과정에서 발생한 착오임을 강조했지만, 결과적으로 부당청구로 인정되어 행정처분이 내려진 경우가 꽤 있었습니다.

 

 

1. 부당청구와 행정처분의 실제 진행 절차

공단에 대한 청구가 부당청구인지 아닌지를 판단하는 과정은 보통 · 해당 의료기관에 대한 자료 제출 요청 → · 자료 검토 후 현장조사 → · 행정처분 사전통지 및 의견 제출 안내 순으로 이루어집니다.

 

실무상 의료기관에서는 의견 제출을 통해 부당청구를 부인하며 행정처분에 대해 재검토를 요청하지만, 이미 행정청이 다양한 자료를 수집한 뒤라 처분의 내용이 변경되는 경우는 드물어 보입니다.

 

 

2. 부당청구에 대한 주요 행정처분의 유형과 제 경험

• 요양기관 업무정지: 특정 기간 동안 의료기관의 요양기관으로서의 운영을 중단하도록 명령하는 처분입니다.
• 의료기관 업무정지: 의료급여 관련 업무를 정지하는 처분입니다.
• 부당금액 징수처분: 부당청구로 인해 지급된 금액을 환수하는 처분입니다.
• 과징금 처분: 업무정지처분에 갈음하여 과징금을 부과하는 처분입니다.

 

제 경험상 병원이나 의원 측이 “의도적인 부당청구가 아니라 단순 (계산 등) 착오”임을 주장했음에도 받아들여지지 않았고, 업무정지 처분이 확정되었습니다. 이후 행정소송을 제기해 처분의 취소를 구했지만, 처분 효력을 일단 막기 위해서는 별도로 집행정지신청을 해야만 업무정지 처분 등의 집행을 멈출 수 있었습니다.

 

 

3. 행정소송과 집행정지, 그리고 현실적 한계

부당청구의 당사자인 병원, 의원 의료기관은 보건복지부 등 행정청에 의견 제출 후 행정청의 처분을 받게 되는데 이때 행정소송 등으로 처분 자체를 다툴 수 있고, 처분의 효력을 막기 위해서는 집행정지신청이 필수로 진행되어야 합니다.

 

• 업무정지 처분 사례

실제로 30일 업무정지가 내려진 사건에서 위법성을 다투기 위해 소송을 제기했습니다. 하지만 법원의 판단이 나오기 전까지 처분 효력은 여전히 유효하기 때문에, 동시에 집행정지를 신청했습니다.

법원은 다행히 병원 측의 피해가 크다는 점을 인정해 집행정지 인용 결정을 내렸고, 그동안 병원 업무는 지속할 수 있었습니다.

• 금전 지급 관련 처분 사례

부당청구 환수나 과징금 부과 사례에서는, 집행정지를 인정받기가 상대적으로 까다롭습니다. “금전은 나중에 반환받으면 피해가 회복된다”라는 논리가 적용되기 때문입니다. 그럼에도 구체적 상황(해당 금원을 지급시 운영이 힘들다와 같은 사유)에 따라 인용 가능성은 달라지므로, 사안별로 신중한 검토가 필요합니다.

 

 

4. 행정처분과 형사처벌의 가능성

부당청구가 인정되면, 의료법, 국민건강보험법 위반 등 사유로 행정처분과 함께 형사처벌을 받을 위험도 높습니다.

실제 제가 대리한 사건들 에서도 가장 중요했던 점은, “이 행위를 왜, 어떤 상황에서 하게 되었는가?”를 구체적으로 해명하는 것이었습니다. 단순히 "했다, 안 했다"로 끝낼 문제가 아니라, 행위의 의도와 구체적 경위를 소상히 밝혀 부당이익을 노린 것이 아니었음을 소명하는 과정을 거쳤습니다.

★ 법적으로 이를 "범죄의 고의가 없었다"라고 이야기 합니다.

 

 

5. 단기적 '승리'만을 바라보지 말 것.

소송 과정을 겪으며 느낀 점은, 의료기관 입장에서 단순히 승소만 기대하기에는 위험부담이 크다는 것입니다. 행정청도 미리 강도 높은 준비를 해두는 경우가 많아 승소는 물론, 이후의 추가 조사를 대비해 ‘장기 전략’을 마련하는 것이 중요합니다.

 

 

6. 대응전략과 시간 확보의 필요성

제가 대리했던 사건들 중에는, 사건 발생 초기부터 꼼꼼히 대응 전략을 세워 미리 자료를 준비한 경우가 더 나은 결과를 얻었습니다.

특히 부당청구와 관련해 행정처분이 예상된다면, 형사절차와 행정절차를 함께 염두에 두고 대응해야 합니다. 소송뿐만 아니라 처분의 집행을 일시적으로 정지시키는 방법, 그리고 재발을 방지할 내부 점검 체계 마련 등 다각적 접근이 요구됩니다.

 

 

7. 마무리하며

병원, 의원 등 의료기관이 공단 부당청구로 인해 행정처분이나 형사절차를 겪을 때, 이를 단순히 금전적 문제가 아닌 의료기관 전체의 존립과도 직결되는 중대한 문제로 보셔야 합니다.

 

제 경험상 충분한 시간과 자료를 확보해 사건의 경위를 체계적으로 정리하고, 의료법, 건강보험법 등 관련법에 정통한 전문가와 긴밀히 전략을 세우는 것이 무엇보다 중요합니다.

 

실무에서는 사소한 overlook(간과)이나 착오가 부당청구로 확대되는 경우도 흔하기 때문에, 평소 내부 청구 프로세스 검증을 통해 미연에 위험을 방지하는 것이 바람직합니다.

Tip: 실제로 행정청의 현장조사를 받은 적이 있거나, 이미 사전통지서를 받았다면 즉시 관련 법령과 진행 절차를 확인해보시길 권장드립니다. 준비가 충분하지 않으면 예상치 못한 수준의 행정처분을 받을 수 있으므로, 문제의 원인을 명확히 파악하고 필요한 증빙 자료를 빠짐없이 준비해야 합니다.

 

공단 부당청구 문제를 해결하려면 때론 장시간의 노력이 필요합니다. 그러나 지금이라도 정확한 대응 방향을 잡는다면 손해를 최소화하는 길이 열릴 수 있습니다.

 

위 글은 제가 직접 병원·의원을 대리하며 체감한 대응 과정을 토대로 작성하였습니다. 다양한 변수가 존재하므로, 각 의료기관 상황에 맞는 방안을 구체적으로 마련할 필요가 있습니다. 관련하여 고민이 깊으시다면, 신중하게 전문가 조언을 받아보시기 바랍니다.

 

0. 법률사무소 이화

전화: 02-3444-5852

이메일: hyokanghello@gmail.com

주소: 서울 서초중앙로156 블루원빌딩

 

 

#부당청구 #공단조사대응 #의료기관행정처분 #업무정지 #집행정지신청 #행정소송전략 #의료법이슈 #형사처벌위험 #병원대응사례 #사전준비중요성