2026년 4월 보건복지부 정기 현지조사 의료기관 대응 사례 안내

2026년 4월 보건복지부 정기 현지조사 의료기관 대응 사례 안내 법률사무소 이화 행정소송 대응

 

이 글은 업로드된 「2026년 4월 정기 현지조사 계획」과 2026년 4월 현재 공개된 법령·행정자료를 기준으로 작성했습니다.

이번 정기 현지조사는 건강보험 현장조사 34개소, 의료급여 현장조사 16개소를 대상으로 4월 13일부터 25일까지 진행되고, 조사방향에는 거짓청구, 산정기준 위반청구, 의약품·행위료 대체증량, 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구 등이 포함돼 있습니다.

 

현지조사 통지서를 받은 날, 가장 위험한 대응은 설명부터 시작하는 것이다.

지금 필요한 것은 억울함을 길게 말하는 일이 아니다. 내 기관이 어떤 유형으로 조사를 받게 되는지 분류하고, 어떤 자료를 먼저 정리해야 하는지 준비하는 일이다.

현지조사는 조사 당일만의 문제가 아니다. 조사 뒤에는 정산심사, 처분 사전통지, 의견청취, 행정처분 단계가 이어질 수 있어 초기 대응의 사건 전체를 좌우한다.

 

 

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요지

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• 이번 정기 현지조사에서 볼 것은 통지서 자체보다 조사방향이다. 건강보험은 거짓청구·산정기준 위반청구·대체증량 등이, 의료급여는 산정기준 위반청구·비급여 후 이중청구 등이 핵심.
• 사전통지는 원칙적으로 조사개시 7일 전 서면 통지지만, 증거인멸 우려 등이 있으면 조사 개시와 동시에 제시하거나 구두 통지가 가능해 사전통지 부재만으로 조사가 없다고 생각하면 안된다.
• 조사 중에는 많이 말하는 것보다 정확히 하는 것이 중요. 건강보험과 의료급여 모두 보고·서류제출 명령 위반, 거짓보고, 거짓서류 제출, 질문·검사 거부는 별도 제재를 받을 수 있다.
• 현지조사 뒤에는 곧바로 끝나는 것이 아니라 의견제출과 처분 검토 단계가 이어질 수 있으므로, 조사 직후 메모와 자료 정리가 중요.

 

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2026년 4월 보건복지부 정기 현지조사 조사방향

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건강보험 조사방향에는 거짓청구, 산정기준 위반청구, 의약품·행위료 등 대체증량, 기타 부당청구가 들어 있고, 의료급여 조사방향에는 산정기준 위반청구, 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구, 기타 부당청구가 적시돼 있다.

이 말은 곧, 내 기관의 문제를 먼저 아래 네 갈래로 나눠 봐야 한다는 뜻.

유형	대응	초기에 흔한 실수
거짓청구 의심	진료 실재 자료	“진료는 했다”는 말만 반복
산정기준 위반	급여기준 충족 자료	진료사실과 기준위반을 섞어 설명
대체·증량	실제 사용량과 청구량	코드 오류와 수량 문제를 함께 인정
비급여 후 이중청구	수납자료와 급여청구 비교	항목 중복 확인 없이 선해명

 

핵심은

진료가 있었는지, 그 진료가 해당 기준으로 청구될 수 있었는지, 비급여와 급여가 실질적으로 겹치는지를 검토하는 것.

 

보건복지부 2026년 4월 정기 현지조사 안내

 

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통지서보다 더 중요한 것은 조사범위와 문서

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행정조사기본법상 사전통지는 원칙이다. 다만 조사개시 7일 전 서면 통지가 원칙이라는 말이, 언제나 7일 전에만 가능하다는 뜻은 아니다. 법은 증거인멸 등으로 조사 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 제시하거나 구두로 통지할 수 있다고 정하고 있다.

 

그래서 현지조사를 받게 되면 “사전통지가 있었는가”만 볼 것이 아니라, 아래 5가지를 함께 봐야 한다.

1. 조사기간이 어디까지인지

2. 조사대상 기간이 무엇인지

3. 조사범위가 통지와 같은지

4. 제출 요구 자료가 무엇인지

5. 조사원 증표와 관련 문서를 확인했는지

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행정조사기본법은 조사원이 사전에 통지된 사항 범위에서 조사해야 하고, 추가 조사가 필요하면 그 필요성과 내용을 다시 통보한 뒤 실시할 수 있다고 정한다. 또 조사대상자는 관계 전문가를 입회시키거나 의견을 진술하게 할 수 있고, 조사과정을 방해하지 않는 범위에서 녹음·녹화도 상호 협의하에 가능하다.

여기서 중요한 점.

절차 문제는 감정적으로 다투는 영역이 아니다. 기억이 아니라 문서와 메모로 남겨야 하는 영역.

 

 

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조사 대응. 많이 말하는 것이 아니라 정확히 맞추는 것

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국민건강보험법은 보건복지부장관이 요양기관에 대해 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하고, 관계인에게 질문하거나 관계 서류를 검사할 수 있도록 하고 있다. 의료급여도 같은 구조이다. 반대로 보고·서류제출을 하지 않거나, 거짓보고·거짓서류 제출, 질문·검사 거부가 있으면 별도의 업무정지나 벌칙 문제로 이어질 수 있다.

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조사 당일에 특히 자주 반복되는 잘못된 대응은 아래 네 가지이다.

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1. 기억으로 즉답하기	2. 직원마다 다른 설명을 한다	3. 제출자료 목록 없이 자료를 넘기기	4. 조사 뒤에 기록을 손보려 하기
기억으로 답한 말은 나중에 기록과 어긋날 수 있다. 불명확하면 “확인 후 제출하겠습니다”라고 하는 것이 안전.	대표자, 원장, 실장, 청구 담당자가 각자 설명하면 작은 차이도 모순처럼 보일 수 있다. 응답 창구는 한 사람으로 하는 것이 기본. 통상 변호사를 선임하여 변호사를 통한 대응을 일원화 한다.	무엇을 언제 제출했는지 남지 않으면 조사 후 소명 단계에서 정리가 어렵다. 제출자료는 반드시 목록으로 남겨야 한다.	사후 수정은 가장 위험 오류가 있더라도 원본 보존이 먼저.
보건복지부 현지조사 대응 안내 법률사무소 이화

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자료 준비는 쟁점별로

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보건복지부 현지조사 대응에서는 많이 말하는 것이 아니라 정확히 맞추는 것이 중요한다. 법률사무소 이화

 

좋은 대응은 자료를 많이 내는 대응이 아니다.

쟁점에 맞는 자료를 정합성 있게 내는 대응이다.

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1. 진료 실재 자료

• 진료기록부
• 오더
• 처방전
• 검사결과
• 간호기록

거짓청구 의심이 있을 때 가장 먼저 본다.

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2. 청구 기준 자료

• 청구명세서
• 급여기준 검토표
• 인력현황
• 근무표
• 장비·시설 관련 자료

묶음은 산정기준 위반 이슈에서 중요.

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3. 수납 자료

• 비급여 동의서
• 영수증
• 카드전표
• 수납대장
• 본인부담금 관련 자료

비급여 후 이중청구 여부를 가를 때 핵심.

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4. 재고·사용 자료

• 약품 구입내역
• 재료 구입내역
• 수불 자료
• 거래명세서

대체·증량 이슈에서 의미가 있다.

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자료를 정리할 때는 다음 원칙을 지킬 것.

• 원본은 보존합니다.
• 제출본과 내부 검토본을 나눕니다.
• 환자별, 날짜별, 항목별로 맞춰 봅니다.
• 약점이 있는 자료일수록 먼저 따로 표시합니다.

 

 

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조사 후에는 해명보다 소명

 

보건복지부 안내상 현지조사는 현장조사로 끝나지 않는다.

조사 뒤에는 정산심사, 처분 사전통지, 의견청취, 행정처분 심의, 행정처분이 이어질 수 있다.

즉, 조사 직후 정리를 잘해 두면 뒤 단계의 의견서와 증거 제출이 효율적으로 이루어질 수 있다.

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여기서 많이 오해하는 것이 하나 있다.

 

“어차피 과징금으로 정리될 것”이라고 미리 단정하는 태도이다.

보건복지부  조사 후에는 해명보다 소명이 중요한다. 소명이란 주장과 주장을 뒷 받침 하는 증거를 의미한다.

 

국민건강보험법 제99조는 제98조 제1항 제1호 또는 제3호에 해당하는 경우에만 업무정지를 갈음한 과징금을 규정하고 있고, 의료급여법 제29조도 제28조 제1항 제1호에 해당하는 경우에만 과징금을 두고 있다. 즉, 과징금은 자동으로 따라오는 선택지가 아니다. 인정 범위와 과징금 가능성은 분리해서 봐야 한다.

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이런 경우라면 조사 초기 단계에서 검토가 필요하다.

• 진료기록과 청구명세가 구조적으로 맞지 않는 경우
• 비급여 수납과 급여청구가 실질적으로 겹칠 수 있는 경우
• 사실확인서나 확인서 서명을 요구받은 경우
• 조사대상 기간이나 자료 요구 범위가 넓어지는 경우
• 직원 진술과 기관 설명이 이미 엇갈린 경우
• 과거 같은 유형의 자진정정, 환수, 현지조사 이력이 있는 경우

 

 

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체크리스트

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• 통지서, 조사 관련 안내문, 조사명령 문서를 한 파일로 모은다.
• 우리 사안을 거짓청구 / 산정기준 위반 / 대체·증량 / 이중청구 중 어디에 가까운지 먼저 분류한다.
• 진료기록, 청구내역, 비급여 수납자료, 약품·재료 자료를 쟁점별로 묶는다.
• 응답 창구를 한 사람으로 정한다.
• 직원들에게 추정 답변을 하지 말라고 미리 공지한다.
• 제출자료 목록을 만든다.
• 조사 당일 질문과 답변을 바로 메모한다.
• 확인서 서명 전에는 문구를 다시 읽고, 불명확하면 바로 서명하지 않는다.
• 조사범위 확대나 추가자료 요구가 있으면 그 시점과 내용을 기록한다.
• 조사 후 바로 소명 구조를 정리한다.

 

 

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FAQ

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Q1. 사전통지 없이 왔는데 조사 자체가 위법인가요?

그렇게 단정하면 위험합니다.

사전통지는 원칙적으로 조사개시 7일 전 서면 통지지만, 증거인멸 등으로 조사 목적을 달성할 수 없다고 판단되면 조사 개시와 동시에 제시하거나 구두 통지가 가능합니다. 그래서 실제로는 사전통지 유무와 함께 조사범위, 조사문서, 증표 제시 여부를 함께 봐야 합니다.

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Q2. 현지조사를 받으면 바로 업무정지인가요?

아닙니다.

보건복지부 안내상 현지조사 뒤에는 정산심사, 처분 사전통지, 의견청취, 심의, 행정처분 절차가 이어질 수 있습니다. 그래서 조사 직후의 정리와 의견 제출이 중요합니다.

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Q3. 조사 때 변호사나 회계사 같은 전문가가 동석할 수 있나요?

가능합니다.

행정조사기본법은 조사대상자가 법률·회계 등에 관한 전문지식이 있는 관계 전문가를 입회하게 하거나 의견을 진술하게 할 수 있다고 정하고 있습니다.

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Q4. 조사과정을 녹음해도 되나요?

전면 금지라고 볼 수는 없습니다.

행정조사기본법은 조사대상자와 조사원이 조사과정을 방해하지 않는 범위에서 녹음·녹화할 수 있고, 그 범위는 상호 협의해 정하도록 하고 있습니다.

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Q5. 결국 과징금으로 끝날 수도 있지 않나요?

그 가능성은 있을 수 있지만 자동은 아닙니다.

건강보험은 제98조 제1항 제1호 또는 제3호, 의료급여는 제28조 제1항 제1호에 해당할 때에만 업무정지를 갈음한 과징금 조항이 열려 있습니다. 조사거부, 거짓보고, 거짓서류 제출 같은 문제는 별도로 보아야 합니다.

 

 

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마무리

 

현지조사는 통지서를 받는 순간부터 시작된다.

지금 필요한 것은 말이 아니다. 자료를 정리하고 주장의 구조를 바로 세우는 일이다.

내 기관이 무엇으로 문제 되는지, 무엇을 먼저 내야 하는지, 어디서부터 검토가 필요한지를 구분하면 대응은 훨씬 안정된다.

특히 이번 2026년 4월 정기 현지조사처럼 조사방향이 이미 예고된 경우에는, 그 방향에 맞춰 내부 자료를 먼저 맞춰 보는 것이 가장 보수적이고 실무적인 대응이다.

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법률사무소 이화 | Medical Defense Group

 

Specialty: 요양기관 현지조사 대응 / 요양급여비용 환수·업무정지·과징금 불복(행정심판·행정소송)

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Office: 서울 서초구 서초중앙로 156, 블루원빌딩

충분한 검토와 충실한 수행을 위해 상담 및 수임 일정을 조정해 운영하고 있습니다.

 

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