의원 현지조사 처분사전통지, 의견서 제출로 부당금액이 조정된 사례

법률사무소 이화 행정소송 장효강 변호사 의원 현지조사 처분사전통지 ,  의견서 제출로 부당금액이 조정된 사례

 

법률사무소 이화 수행사례

 

보건복지부 현지조사 이후 처분사전통지서를 받으면, 많은 원장님들이 그 문서에 적힌 숫자가 이미 최종 결론이라고 생각합니다. 하지만 절차는 거기서 끝나지 않습니다. 보건복지부 안내상 현지조사 뒤에는 조사결과를 근거로 부당금액 집계와 행정처분 내역 산출이 이루어지고, 그 다음에 처분사전통지와 의견 검토, 행정처분 심의, 행정처분이 이어집니다. 행정절차법도 처분 전에 의견 제출 기회를 두고 있고, 제출된 의견에 상당한 이유가 있으면 행정청이 이를 반영해야 한다고 정합니다.

 

법률사무소 이화는 [A] 의원 사건에서, 현지조사 후 처분사전통지 단계에 맞춰 의견서와 증거자료를 다시 구조화해 제출했고, 그 결과 사전통지 기준 총부당금액 이 최종적으로 감액되어 조정되는 결과를 이끌었습니다. 이 사례의 핵심은 단순한 해명이 아니라, 부당금액 산정표 자체를 다시 계산하게 만든 대응에 있었습니다.

 

사건 개요

 

의뢰인은 경기도 에서 의원을 운영하는 원장이었습니다. 현지조사 이후 받은 처분사전통지서에는 조사대상 기간이 [2022년 1월부터 36개월, 총부당금액은 2억 7,000만원, 예정 처분은 업무정지 및 환수처분 으로 기재되어 있었습니다.

 

문제는 여기서 끝나지 않았습니다. 국민건강보험법 시행령 별표 5는 요양기관의 업무정지와 과징금 부과 기준을 월평균 부당금액과 부당비율을 중심으로 설계하고 있습니다. 과징금도 업무정지일수 구간에 따라 총부당금액의 2배에서 5배 범위로 달라질 수 있습니다. 따라서 총부당금액이 줄어들면, 환수 문제만이 아니라 업무정지일수와 과징금 구간까지 다시 계산될 여지가 생깁니다.

 

법률사무소 이화의 보건복지부 공단 현지조사 대응 방식

 

법률사무소 이화의 대응 방식

 

이 사건에서 법률사무소 이화는 처음부터 억울함을 길게 설명하는 방식으로 접근하지 않았습니다. 대신 사전통지서에 적힌 부당금액이 어떤 항목들의 합계인지, 그 산정이 어떤 기록과 어떤 기간을 전제로 한 것인지부터 다시 쪼개 봤습니다. 행정절차법상 당사자는 처분 전에 서면 또는 정보통신망으로 의견을 제출할 수 있고, 그 주장을 입증할 증거자료를 첨부할 수 있습니다. 또 사전통지가 있는 날부터 의견제출기한까지는 조사결과 문서와 처분 관련 문서의 열람·복사도 요청할 수 있습니다.

 

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법률사무소 이화가 실제로 정리한 쟁점은 크게 네 갈래였습니다.

 

 

1. 부당금액 산정 항목 재분류

 

사전통지서상 하나의 부당 유형으로 묶여 있던 항목 중 일부는 의무기록, 시행 시점, 청구 구조를 다시 대조하면 동일한 유형으로 처리하기 어려운 부분이 있었습니다. 해당 항목을 환자별·월별로 다시 배열해, 총부당금액에 과도하게 포함된 부분을 분리했습니다.

 

 

2. 조사대상 기간 재검산

 

국민건강보험법 시행령 별표 5는 월평균 부당금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나누어 산정합니다. 그래서 조사대상 기간 계산이 달라지면, 처분 수위 자체도 달라질 수 있습니다. 이화는 공단, 보건복지부에서 계산한 산식이 맞는지부터 다시 검토했습니다.

 

 

3. 수납 및 증빙자료 재배열

 

일부 항목은 본인부담 수납 또는 기록 부재를 전제로 부당금액에 포함되어 있었지만, 카드전표, 계좌이체 내역, 수납대장, 설명기록, 검사결과지 등을 다시 맞춰 보니 사전통지서의 전제가 그대로 유지되기 어려운 부분이 있었습니다. 이화는 이 자료들을 별첨 표로 정리해 설명이 아니라 숫자 변경의 근거로 제출했습니다. 행정절차법은 이런 의견 제출과 증거자료 첨부를 제도적으로 예정하고 있습니다.

 

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4. 재산정 표 제출

 

가장 중요한 작업은 마지막이었습니다. 단순히 “이 부분은 억울하다”가 아니라,

사전통지 기준 총부당금액

제외 또는 정정되어야 할 항목

조정 후 총부당금액

조정 후 월평균 부당금액

조정 후 부당비율

을 한 표로 다시 만들어 행정청이 숫자를 다시 계산할 수 있는 상태로 제출했습니다.

 

결과

 

그 결과 사전통지 기준 총부당금액은 최종적으로 상당 감액 조정되었습니다.

이에 따라

월평균 부당금액, 부당비율 다시 산정되었고, 예정되었던 처분 구간도 함께 재검토되는 구조가 되었습니다.

 

이 지점이 중요합니다. 보건복지부 절차는 처분사전통지 후 의견을 검토하고, 필요하면 심의 절차를 거쳐 업무정지 또는 과징금 처분을 결정하도록 설계되어 있습니다. 즉, 사전통지서에 적힌 숫자가 항상 마지막 숫자인 것은 아닙니다. 오히려 이 단계는 부당금액과 처분 수위를 다시 계산할 수 있는 마지막 실무 구간에 가깝습니다.

 

이 사례에서 핵심이었던 포인트

이 사건의 핵심은 세 가지였습니다.

 

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첫째, 사전통지서를 최종 결론으로 전제하지 않은 것입니다. 행정절차법은 의견 제출권, 증거자료 첨부, 문서 열람·복사, 상당한 이유가 있는 제출 의견의 반영을 모두 예정하고 있습니다.

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둘째, 감정보다 산식을 먼저 본 것입니다. 총부당금액이 줄어들면 월평균 부당금액과 부당비율이 함께 바뀌고, 그에 따라 업무정지일수나 과징금 구간이 달라질 수 있습니다.

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셋째, 의견서를 ‘해명서’가 아니라 ‘재산정 문서’로 쓴 것입니다. 심평원 FAQ도 처분사전통지 시 송부된 의견 제출서 서식으로 의견과 증거자료를 함께 제출할 수 있다고 안내합니다. 결국 승부는 길게 설명하는 데 있지 않고, 어떤 항목을 어떤 근거로 빼거나 정정할 수 있는지를 구조화하는 데 있습니다.

 

공단이나 보건복지부의 사전처분 통지에 대응해야 할까 ?

 

 

이런 경우라면 처분사전통지 단계에서 바로 검토가 필요합니다

 

현지조사 후 처분사전통지서를 받았는데 총부당금액이 예상보다 크게 산정된 경우

환수 문제를 넘어 업무정지나 과징금 구간까지 걸릴 수 있는 경우

조사대상 기간 계산, 본인부담 수납, 의무기록 정리, 환자별 분류에서 다툴 여지가 있는 경우

사전통지서의 산정 근거를 보기 위해 조사결과 문서와 관련 문서의 열람·복사가 필요한 경우

의견제출기한이 촉박해, 쟁점과 증거자료를 한 번에 구조화해야 하는 경우

 

행정절차법상 처분사전통지에는 의견제출기관과 의견제출기한이 들어가야 하고, 그 기한은 의견 제출에 필요한 기간을 고려해 10일 이상으로 정하도록 되어 있습니다. 즉, 이 기간은 기다리는 시간이 아니라 정리하고 다시 계산하는 시간입니다.

 

법률사무소 이화의 시각

 

현지조사 이후 가장 많은 원장님들이 하는 오해는 두 가지입니다.

하나는 “이미 조사에서 다 끝났다”는 생각이고,

다른 하나는 “의견서는 형식 절차일 뿐이다”는 생각입니다.

 

하지만 제도는 그렇게 설계되어 있지 않습니다. 보건복지부는 현지조사 후 처분사전통지와 의견 검토, 행정처분 심의를 거쳐 업무정지 또는 과징금 처분을 하도록 안내하고 있고, 행정절차법은 의견 제출과 그 반영을 명시하고 있습니다. 그래서 이 단계에서 중요한 것은 억울함을 길게 적는 일이 아니라, 총부당금액을 구성하는 항목과 기간, 근거자료를 다시 계산하는 일입니다.

 

마무리

 

법률사무소 이화는 이 사건에서, 현지조사 이후 처분사전통지 단계가 단순한 소명 구간이 아니라 숫자를 다시 바로잡는 실무 구간이라는 점에 집중했습니다.

그 결과 사전통지서에 기재된 부당금액은 그대로 확정되지 않았고, 의견서와 증거자료 제출을 통해 실제 반영 금액이 조정되었습니다.

현지조사 이후 처분사전통지서를 받았다면,

지금 필요한 것은 막연한 불안이 아니라

어떤 항목이 총부당금액에서 빠져야 하는지, 어떤 기간 계산이 잘못되었는지, 그 변화가 처분 구간을 어떻게 바꾸는지를 먼저 정리하는 일입니다.

그 정리가 되면, 결과는 달라질 수 있습니다.

 

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법률사무소 이화 | Medical Defense Group

 

Specialty: 요양기관 현지조사 대응 / 요양급여비용 환수·업무정지·과징금 불복(행정심판·행정소송)

 

Contact: 02-3444-5852 (장효강 변호사)

 

Office: 서울 서초구 서초중앙로 156, 블루원빌딩

충분한 검토와 충실한 수행을 위해 상담 및 수임 일정을 조정해 운영하고 있습니다.

 

 

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법률사무소 이화 장효강 변호사 행정소송 대응 안내

 

이 글은 법률사무소 이화가 수행한 사건을 바탕으로, 개인정보와 식별정보를 보호하기 위해 일부 사실관계를 비식별화하여 정리한 것입니다. 모든 사건은 조사대상 기간, 청구 유형, 제출자료, 처분 단계에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 동일한 결론을 보장하지 않습니다.