보건복지부 2026년 1월 현지조사 대비 안내: 자료제출·의견서·사전통지 실무

 

보건복지부 2026년 1월 현지조사 대비 안내

자료제출 범위부터 의견서, 사전통지 대응까지 — 의료기관 실무 체크리스트

 

1. 핵심 요약 (Key Takeaways)

 

보건복지부는 2026년 1월 정기 현지조사 계획을 사전예고했습니다. 건강보험 및 의료급여 영역에서 일정 기간 동안 현장조사(현지조사)가 진행될 예정입니다.

 

이번 글의 목표는 단순 요약이 아닙니다.

“현지조사 통보를 받았을 때, 무엇을·어디까지·어떤 순서로 준비해야 리스크를 줄이는지”를 실무 기준으로 정리합니다.

 

2. 2026년 1월 정기 현지조사 일정 및 조사방향

 

(1) 건강보험(요양기관) — 2026. 1. 12. ~ 1. 24.

조사기간: 2026. 1. 12.(월) ~ 2026. 1. 24.(토)

조사대상: 총 27개소

병원 6 / 정신병원 1 / 요양병원 4 / 한방병원 5 / 치과병원 1 / 의원 7 / 약국 1 / 치과의원 2

조사방향:

거짓청구, 산정기준 위반청구

의약품 행위료 등 대체·증량, 기타 부당청구

 

(2) 의료급여 — 2026. 1. 12. ~ 1. 24.

조사기간: 2026. 1. 12.(월) ~ 2026. 1. 24.(토)

조사대상: 총 9개소

병원 1 / 한방병원 1 / 요양병원 1 / 의원 4 / 한의원 1 / 약국 1

조사방향:

산정기준 위반청구

입내원일수 거짓 및 증일청구

한방 처치·시술료 및 의약품 대체청구 등

 

정기조사 대상에 직접 포함되지 않더라도, 조사방향에 적힌 항목은 ‘당국이 집중해서 보는 리스크 영역’이라는 의미가 있습니다.

내부 점검기준으로 삼아야 합니다.

 

보건복지부 현지조사 계획

 

 

3. “현지조사”는 무엇이고, 어디까지 이어질 수 있나

 

현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 절차입니다. 또한 절차상 정산심사 → 처분사전통지(행정절차법) → 의견검토/심의 → 행정처분 흐름으로 이어질 수 있고, 결과에 따라 업무정지(1년 이내) 또는 과징금(부당금액의 2~5배)이 문제될 수 있습니다.

 

아울러 보건복지부는 사후관리 단계에서

타법 위반(의료법·약사법 등) 통보,

서류제출명령 위반·허위보고·검사/질문 거부·방해/기피·거짓청구 등 형사고발,

거짓청구 요양기관 명단 공표 가능성도 안내하고 있습니다.

 

즉, 현지조사는 “그날 조사로 끝나는 이벤트”가 아니라, 행정처분·형사·평판 리스크로 이어질 수 있는 ‘프로세스’입니다.

 

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법률사무소 이화 장효강 변호사

 

 

4. 현지조사 준비: “자료를 많이 내는 것”이 해답이 아닙니다

 

현지조사에서 가장 많이 발생하는 실수는 두 가지입니다.

불필요한 자료까지 과다 제출하여 쟁점을 넓히는 것

반대로, 제출해야 할 자료를 누락·지연·불완전 제출하여 ‘거부/방해’로 오해받는 것

여기서 기준은 단순합니다.

“요구받은 범위 내에서, 정확하게, 추적 가능하게(로그) 제출”이 핵심입니다.

 

5. 실무 체크리스트: 통보를 받는 순간부터 조사 당일까지

 

(1) D-7 ~ D-3: 대응 체계부터 고정합니다

책임자 1명(대표/원장 또는 행정책임자) 지정

자료 제출 창구 1원화(조사관–직원 개별 접촉 최소화)

조사 대상 기간·항목을 문서로 확정(요구서 기준)

 

(2) D-3 ~ D-1: “대조표”를 먼저 만듭니다

청구자료(EDI) ↔ 진료기록(EMR) ↔ 수납/영수증/본인부담 정산

‘기록은 있는데 청구가 과다’, ‘청구는 있는데 기록이 빈약’

→ 이 두 구간이 실제로 문제화될 가능성이 큽니다.

 

(3) 조사 당일: 운영 리스크를 줄이는 동선

조사팀 신분·조사 목적·요구자료 목록을 먼저 확인

진료공간과 분리된 별도 응대 공간 마련(환자 동선 분리)

제출 자료 목록(제출일시/파일명/페이지)을 즉시 기록

질의응답은 “기억”이 아니라 기록(메모/회의록)으로 남깁니다

 

6. 절대 피해야 할 “거부”의 오해 지점

현지조사를 “거부”하면 큰일 난다는 말은 과장이 아닙니다. 법 자체가 자료 제출/조사 협조의무 위반을 별도 제재 사유로 규정합니다.

국민건강보험법은 보고·서류 제출 명령 위반, 허위보고/허위서류 제출, 검사·질문 거부·방해·기피를 업무정지 사유(1년 범위)로 명시합니다.

의료급여법도 동일하게 보고/서류제출 불이행 또는 거짓, 질문·검사 거부·방해·기피를 업무정지 사유(1년 범위)로 규정합니다.

 

또한 벌칙 조항도 존재합니다.

국민건강보험법은 위와 같은 불응행위에 대해 1천만원 이하 벌금을 규정하고 있습니다.

의료급여법도 정당한 이유 없는 보고/서류제출 불응, 거짓 제출, 검사 거부·방해·기피에 대해 1천만원 이하 벌금을 규정합니다.

 

정리하면:
“억울함”은 나중에 다투더라도, 절차 자체(제출·응대)를 무너뜨리면 방어가 더 어려워집니다.

 

 

7. 현지조사 이후: 행정처분 사전통지(사전통지서)를 받았을 때

이 단계에서 중요한 포인트는 하나입니다.

사전통지 단계의 “의견제출”은 향후 행정심판·행정소송에서도 그대로 인용되는 ‘기록’이 됩니다.

따라서 감정적 호소보다, 아래 구조로 정리해야 합니다.

 

의견제출서(의견서) 실무 구조

쟁점(무엇이 문제로 지적됐는지)

사실관계(진료기록·수납·청구의 흐름)

기준(산정기준/고시/심사기준 적용)

근거자료(차트, 처방, 투약, 수납, 동의서 등)

요청(처분 감경/부당금액 재산정/항목별 제외 등)

“억울합니다 / 잘 몰랐습니다”는 방어가 아니라, 쟁점 회피로 읽힐 수 있습니다.

 

8. 자주 묻는 질문(FAQ)

 

Q1. 조사관이 ‘프로그램 자료(EMR/청구)’를 통째로 요구하면 다 줘야 하나요?

 

A. 원칙은 요구서에 기재된 범위 내에서 제출하되, 제출 범위·형식·시점은 기록(로그)으로 남기고, 가능하면 사본 제출로 관리하는 것이 안전합니다. (불응 자체가 문제될 수 있으므로 “범위 조율” 방식으로 접근합니다.)

 

Q2. 현지조사를 미루고 싶으면(연기 요청) 가능한가요?

 

A. “요청”은 할 수 있지만, 승인 여부는 별개입니다. 특히 승인 전까지는 불응으로 오해될 여지를 만들지 않는 커뮤니케이션이 중요합니다. (연기 요청을 하더라도 제출·협조의 틀은 유지해야 합니다.)

 

Q3. 조사 중에 무엇을 말해야 하나요?

 

A. 기억으로 답하면 위험합니다. “확인 후 서면으로 제출하겠습니다”가 실무적으로 가장 안전한 문장입니다.

(다만 사실을 숨기거나 자료를 훼손하는 방향의 대응은 리스크를 폭발시킵니다.)

 

9. 마무리: “그날 대응”이 아니라 “프로세스 대응”이 필요합니다

 

현지조사는 결과 자체도 중요하지만, 과정에서 남는 기록(제출내역·메모·의견서)이 더 중요해지는 경우가 많습니다.

조사 통보를 받으셨다면, ‘무엇을 얼마나 잘못했나’보다 먼저, ‘어떤 자료가 어떤 맥락으로 제출됐는지’부터 정리해야 합니다.

그 정리가 되어 있어야, 사전통지 단계에서 불필요한 처분을 줄이거나 쟁점을 좁히는 전략이 가능합니다.

 

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법률사무소 이화 ,

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