[의료기관 필독] 환자 동의받은 비급여, 왜 8천만원 과징금 처분을 받았을까?

들어가며: '환자 동의'만 믿었다간… 임의 비급여 진료의 함정

 

의료기관을 운영하시면서 '임의 비급여' 진료와 관련하여 고민이 많으실 겁니다. 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받으면 괜찮다고 생각하기 쉽지만, 최근 법원은 이러한 관행에 제동을 걸며 거액의 과징금 처분이 정당하다고 판결했습니다.

대전지방법원은 환자 동의를 얻어 시행한 임의 비급여 진료에 대해, 국민건강보험법상 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당한다고 보아 약 8,200만원의 과징금을 부과한 보건복지부의 손을 들어주었습니다(대전지방법원 2018. 9. 6. 선고 2017구합104339).

본 포스팅에서는 해당 판례를 심층 분석하여, 임의 비급여 진료가 왜 부당청구로 간주될 수 있는지, 법원이 요구하는 '진정한 환자 동의'의 요건은 무엇인지, 그리고 의료기관이 반드시 숙지해야 할 컴플라이언스 시사점은 무엇인지 명확하게 짚어보겠습니다. 의료기관 운영자, 법무/컴플라이언스 담당자, 관련 투자자분들께 실질적인 도움이 될 것입니다.

 

 

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사건 개요: 환자 동의 vs 과징금 처분, 무슨 일이 있었나?

 

• 당사자: 병원 운영 의사 A (원고) vs 보건복지부장관 (피고)
• 발단: 보건복지부 현지조사 결과, A 의사가 운영하는 병원에서 일부 진료 항목에 대해 요양급여 기준을 초과하거나 별도 산정 불가 항목을 임의로 비급여 징수했다고 판단

 

"의료기관 현지조사 대응 방법에 대한 자세한 내용은 [본인부담금 과다징수, 병원 의원 대표님이라면 꼭 알아야 할 행정처분과 현지조사 대처법 총정리]을 참고하시기 바랍니다."

 

주요 쟁점 항목:

• 치료재료 (A/S 숄더팩 등) 비용 별도 징수
• 마취료 기준 초과 징수
• 검사료 (당화혈색소 등) 기준 초과 징수
• 이학요법료 (Knee CPM 대여료 등) 별도 징수
• 기타 본인부담금 과다 징수

처분:

복지부는 이것이 국민건강보험법상 '속임수나 부당한 방법'에 의한 비용 부담에 해당한다며 약 8,200만원의 과징금 부과.

 

병원의 반박:

"의학적으로 필요했고, 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았으므로 부당하지 않다. 실제 진료비 감액분도 고려해야 한다." 며 처분 취소 소송 제기.

 

 

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법원의 판단: 임의 비급여, 왜 '부당청구'로 인정되었나?

 

법원은 병원의 주장을 받아들이지 않고 과징금 처분이 적법하다고 판결했습니다. 법원의 논리는 다음과 같습니다.

 

1. '속임수나 부당한 방법'의 넓은 의미

법원은 단순히 허위 자료를 내거나 사실을 숨기는 것뿐만 아니라, "법령상 요양급여로 받을 수 없는 비용임을 알면서도 환자에게 받아내는 행위" 자체를 '부당한 방법'에 포함된다고 보았습니다. 즉, 임의 비급여 진료 행위가 원칙적으로 이에 해당될 수 있다는 것입니다.

 

2. 임의 비급여 정당화, 까다로운 3가지 요건 & 입증 책임

법원은 임의 비급여가 예외적으로 정당화되려면, 다음 세 가지 요건을 모두 충족해야 하며, 그 입증 책임은 의료기관(병원)에 있다고 강조했습니다.

• (절차적 곤란성): 해당 진료를 급여/비급여로 등재하거나 비용을 조정할 절차가 없거나, 현실적으로 따르기 어려운 사정이 있을 것.
• (의학적 필요성 등): 해당 진료가 의학적 안전성, 유효성, 필요성을 갖추었을 것.
• (핵심! '충분한 설명'에 기반한 '실질적 동의'): 환자에게 단순히 시술 내용만 설명하는 것을 넘어, 아래 사항까지 구체적이고 충분히 설명하여 환자가 실질적인 선택권을 행사해 동의했을 것.
  • ① 왜 이 진료가 비급여인지 (요양급여 대상 아님 / 급여 기준 벗어남 등 명확한 사유)
  • ② 환자가 부담해야 할 비용의 정확한 내역과 금액
  • (필요시) 대체 가능한 급여 진료 항목 존재 여부 등

 

3. 개별 항목별 판단: 왜 병원 주장이 받아들여지지 않았나?

• • (A/S 숄더팩 - 치료재료): 법원은 해당 수술포 비용은 수술료에 이미 포함되어 있다고 판단. 별도 징수는 이중 부담이며, '수술료에 포함 안 된다'는 점까지 설명하고 동의받았다고 보기 어렵다고 봄.
  • (당화혈색소 검사): 급여 기준상 당뇨병 진단 목적의 수술 전 검사로는 인정 어려움. 설령 필요했더라도 '급여 기준 초과' 사실 및 '비용'에 대한 충분한 설명과 동의 증거 부족하다고 판단.
  • (Knee CPM 대여료 - 이학요법료): 해당 기기 사용은 '복합운동치료'(급여 대상)에 해당함. 별도 '대여료' 징수는 실질적으로 급여 항목을 임의 비급여로 받은 것과 같다고 판단. 동의서 내용만으로 불충분.

 

4. 진료비 감액 주장 불인정

병원이 제출한 감면 내역 자료의 신뢰성을 인정하기 어렵고, 설령 감액이 있었더라도 문제된 임의 비급여 항목에서 구체적으로 얼마가 감액되었는지 입증하지 못했다고 보아 받아들이지 않음. (입증 책임은 병원에 있음)

 

 

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의료기관 컴플라이언스 시사점: 단순 실수를 넘어 '리스크' 관리로

 

이번 판결은 의료기관 운영에 있어 단순 실수를 넘어 선제적인 컴플라이언스 및 리스크 관리의 중요성을 다시 한번 강조합니다.

 

• • '임의 비급여 = 부당청구 리스크' 인식 전환: 환자 동의는 만능 방패가 아닙니다. 법령 기준을 벗어난 비용 징수는 원칙적으로 부당청구이며, 과징금, 업무정지 등 행정처분 리스크가 상존함을 명심해야 합니다.
  • '충분한 설명과 동의' 절차 표준화 및 문서화: 단순히 동의서 서명을 받는 것을 넘어, '왜 비급여인지', '비용은 얼마인지', '대안은 없는지' 등을 명확히 설명하고, 이를 입증할 수 있는 표준화된 동의서 및 관련 기록 관리 시스템을 구축해야 합니다. (입증 책임은 병원에!)
  • 요양급여 기준 및 고시 변화에 대한 지속적 학습 및 적용: 복잡하고 자주 바뀌는 요양급여 기준, 산정 지침 등을 정확히 숙지하고 내부 청구 시스템에 반영하는 노력이 필수적입니다. 특히, 수가 항목에 포함된 재료비 등을 중복 청구하지 않도록 주의해야 합니다.
  • 진료비 할인 정책의 투명성 확보: 할인을 적용할 경우, 할인 기준과 대상 항목, 금액을 명확히 하고 관련 증빙을 철저히 관리해야 향후 소명 요구에 효과적으로 대응할 수 있습니다.
  • 내부 통제 시스템 및 임직원 교육 강화: 정기적인 법규 교육을 통해 임직원의 인식을 제고하고, 비급여 항목 선정 및 비용 징수 절차에 대한 명확한 내부 가이드라인을 수립·운영하여 잠재적 위법 행위를 예방해야 합니다.

 

 

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결론: 법적 리스크 최소화, 전문가와 함께 대비해야

 

대전지방법원의 이번 판결은 임의 비급여 진료에 대한 사법부의 엄격한 잣대를 보여줍니다. 의료기관은 환자의 동의 여부와 관계없이 국민건강보험법령 및 관련 규정을 정확히 준수해야 하며, 특히 '충분한 설명과 동의' 요건을 실질적으로 충족하고 이를 입증할 수 있어야 합니다.

관행적인 업무 처리 방식이 더 이상 안전하지 않을 수 있습니다. 지금 바로 내부 컴플라이언스 시스템을 점검하고, 잠재적 법률 리스크를 최소화하기 위한 선제적인 조치를 취하시기 바랍니다. 복잡한 규정과 판례 해석에 어려움을 겪으신다면, 법률 전문가와 상담하여 정확한 진단과 해결책을 모색하는 것이 현명한 선택입니다.

 

 

 

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