의사 병원을 위한 부당청구 적발 시 법적 대응 완벽 가이드 행정처분부터 면허보호까지

 

요약

의료기관의 부당청구 문제는 단순 실수에서 고의적 행위까지 다양한 상황에서 발생할 수 있으며, 그에 따른 법적 결과도 환수, 행정처분, 형사처벌까지 단계적으로 달라집니다.

본 가이드는 부당청구 발생 시 행정조사 대응방법, 형사처벌 가능성, 면허정지 방지 전략을 포함하며, 의료기관 종사자가 법적 리스크를 최소화하는데 필요한 정보를 제공합니다.

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1. 부당청구의 법적 결과: 실수와 고의의 구분

단순 실수와 고의적 부당청구의 법적 차이

 

단순 실수로 인한 부당청구와 고의적 부당청구는 법적으로 명확한 차이가 있습니다.

건강보험법상 부당청구가 객관적으로 확인되면 일차적으로 부당이득 환수와 행정처분(업무정지 또는 과징금)은 피하기 어렵습니다. 그러나 형사처벌은 주로 고의성이 입증된 경우에 적용됩니다.

 

단순 착오임을 증명할 수 있는 객관적 증거가 있다면, 형사상 '무혐의' 또는 '불기소처분'을 받을 가능성이 높습니다. 중요한 것은 해당 청구 건에 대한 명확한 기록과 착오 발생 경위를 입증할 수 있는 자료를 확보하는 것입니다.

 

2. 부당청구 적발 시 진행 절차

부당청구가 적발되면 대개 다음과 같은 절차로 진행됩니다:

 

1. 보건복지부의 현지조사
2. 부당이득금 환수 결정
3. 행정처분(업무정지 또는 과징금) 통지
4. 행정처분 불복 시 행정심판 또는 행정소송
5. 고의성이 의심되는 경우 수사기관에 고발 및 형사수사 개시

 

이 모든 절차가 동시에 진행될 수 있으며, 초기 대응이 이후 모든 단계에 영향을 미치므로 전문가의 조력을 통한 체계적인 대응이 필수적입니다.

 

3. 조사 대응 방법: 준비와 전략

 

• 조사 전 준비사항

심평원이나 건보공단의 조사가 예상되거나 통보받았을 때, 다음과 같은, 준비가 필요합니다:

1. 진료기록 및 청구내역 정리: 문제가 된 청구건의 진료기록부터 청구서까지 모든 관련 문서를 체계적으로 정리합니다.
2. 내부 검토 실시: 유사한 청구 패턴이 있는지 자체 점검하고, 발견된 오류는 자발적으로 정정합니다.
3. 담당 직원 진술 확보: 청구 업무 담당자로부터 해당 건에 대한 경위서나 진술을 확보합니다.
4. 전문가 자문: 조사 전 의료법 전문 변호사의 자문을 받아 법적 리스크를 평가합니다.

 

• 조사 과정 대응 전략

조사 과정에서는 다음과 같은 원칙을 지키는 것이 중요합니다:

1. 성실한 협조 자세: 비협조적 태도는 고의성 의심을 키울 수 있습니다.
2. 일관된 진술 유지: 행정조사와 형사조사에서 상충되는 진술이 나오지 않도록 합니다.
3. 법적 대리인 동석: 가능한 변호사를 대동하여 법적 조언을 받으며 조사에 응합니다.
4. 진술서 확인: 제출하는 모든 진술서는 법적 의미를 고려하여 신중하게 작성합니다.

 

4. 면허 정지 방지: 위험 상황과 예방책

 

• 면허 정지로 이어질 수 있는 상황

의사 면허 정지는 부당청구 관련 처분 중 가장 심각한 결과입니다. 다음과 같은 경우 면허 정지 위험이 높아집니다:

1. 반복적이고 조직적인 부당청구 패턴이 확인된 경우
2. 고의성이 명백하게 입증된 경우
3. 부당청구 금액이 상당히 큰 경우
4. 형사처벌(벌금형 이상)을 받은 경우
5. 이전에도 유사한 위반 전력이 있는 경우

 

• 면허 정지 방지 전략

면허 정지를 방지하기 위한 핵심 전략은 다음과 같습니다:

1. 초기 단계부터 적극 대응: 조사 단계에서부터 전문가의 도움을 받아 체계적으로 대응합니다.
2. 고의성 부정 입증: 청구 과정에서의 시스템 오류, 인력 부족, 업무 과중 등 고의가 아닌 상황적 요인을 입증합니다.
3. 시정 조치 입증: 오류 발견 후 자체적인 시정 노력과 재발 방지책을 마련했음을 보여줍니다.
4. 행정처분 단계에서의 적극적 소명: 업무정지 처분을 과징금으로 대체받거나, 처분 자체를 취소받기 위한 행정심판·소송을 적극 활용합니다.

 

5. 법적 방어 전략: 법률 전문가의 역할

 

• 변호사의 조력이 필요한 시점

부당청구 문제에서 변호사의 조력이 특히 중요한 시점은 다음과 같습니다:

1. 심평원/건보공단의 현지조사 통보를 받은 즉시
2. 행정처분(업무정지/과징금) 사전통지를 받았을 때
3. 수사기관의 조사가 시작되었을 때
4. 행정처분에 불복하여 행정심판/소송을 제기할 때

 

• 효과적인 법적 방어 방법

전문 변호사는 다음과 같은 방법으로 의료기관을 조력할 수 있습니다:

1. 증거 수집 및 분석: 고의성이 없었음을 입증할 수 있는 객관적 증거를 수집하고 분석합니다.
2. 행정처분 감경 노력: 업무정지 대신 과징금으로 대체하거나, 처분 자체를 취소받기 위한 법적 대응을 펼칩니다.
3. 형사절차 대응: 고의성 부정, 정상참작 사유 제시 등을 통해 불기소처분을 받거나 최소한의 처벌로 마무리되도록 합니다.
4. 의료분쟁조정위원회 활용: 필요시 의료분쟁조정제도를 활용하여 중재안을 도출합니다.

 

결론: 예방과 대응의 균형

부당청구 문제는 예방이 최선의 대응책입니다. 정기적인 내부 감사, 청구 시스템 점검, 직원 교육을 통해 부당청구 위험을 최소화해야 합니다. 그러나 이미 문제가 발생한 경우에도 초기 단계부터 전문가의 도움을 받아 체계적으로 대응한다면, 행정처분 수위를 낮추고 형사처벌을 피하며 면허 정지와 같은 심각한 결과를 방지할 수 있습니다.

 

의료기관 종사자분들은 법적 리스크를 과소평가하지 말고, 청구 시스템을 정기적으로 점검하며, 문제 발생 시 신속하고 적극적으로 대응하시기 바랍니다. 이는 환자 진료라는 본연의 임무에 집중할 수 있는 환경을 유지하는 데 필수적인 요소입니다.

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0. 법률사무소 이화 | 변호사 장효강

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