건강보험공단 부당청구 문제와 의료기관의 현명한 법적 대응 전략 - 장효강 변호사

 

 

 

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의원과 병원 등 의료기관에서 빈번하게 발생하는 분쟁 중 하나는 바로 건강보험공단 급여의 부당청구 문제입니다. 최근 국민건강보험공단은 의료기관을 대상으로 허위 청구 및 부정 수급을 이유로 업무정지처분이나 부당이득 환수처분 등 다양한 제재를 부과하고 있습니다. 이러한 처분에 대한 분쟁은 의료기관에 막대한 영향을 미치며, 이에 대한 정확한 이해와 대응 전략이 필요합니다.

본 글에서는 제가 의료기관 급여 부당청구와 관련하여 다수의 소송을 진행하면서 얻은 경험을 토대로, 유사한 문제로 어려움을 겪고 계신 의료기관 관계자분들께 도움이 되고자 몇 가지 중요한 사항을 공유하고자 합니다.

 

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최근 이슈: 코로나19 진료비 부당 청구 문제

코로나19 팬데믹 기간 동안 의료기관의 부당 청구 문제가 대두되고 있습니다. 매일경제 기사에 따르면:

국민건강보험공단은 전국의 의료기관(상급종합병원 43곳, 종합병원 257곳, 병원 513곳, 의원 7,610곳 등)을 대상으로 방문 확인, 전산 점검, 자율 시정 등의 방법으로 코로나19 진료비 부당 청구 여부를 조사했습니다.

2020년 2월 1일부터 2022년 6월 30일까지 약 29개월에 걸쳐 다음의 사항을 집중적으로 점검했습니다:

• 코로나 백신 접종 당일 진찰료 청구 적용기준 준수 여부
• 해외 출국을 위한 코로나19 진단검사비 청구 적용기준 준수 여부
• 재택 치료 환자관리료 청구 적용기준 준수 여부

점검 결과, 의료기관 5,157곳이 코로나19 백신 접종 과정에서 진찰료 중복 청구 또는 허위 청구한 것으로 드러났습니다. 또한, 4,800곳의 의료기관이 해외 출국자를 대상으로 한 코로나19 진단검사비를 별도로 허위 청구한 사실이 적발되었습니다.

 

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부당청구 적발 후, 이제 시작입니다

많은 의사분들이 부당청구가 적발되면 모든 문제가 끝났다고 생각할 수 있습니다. 그러나 이는 시작일 뿐입니다. 부당청구 적발 이후 행정청의 처분은 의료기관과 의사에게 막대한 영향을 미칠 수 있습니다.

행정청은 보험급여 환수와 함께 최대 1년간의 업무정지 처분이나 과징금을 부과할 수 있습니다. 심각한 경우 면허 자격이 정지되거나 형사고발로까지 이어질 수 있습니다. 부당청구의 금액, 기간, 그리고 관련 행위에 따라 처분의 수위가 결정되므로, 이를 면밀히 검토하고 대비해야 합니다.

 

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작은 실수가 큰 책임으로 이어질 수 있습니다

제 경험상, 부당청구가 항상 고의로 이루어지는 것은 아닙니다. 많은 경우 단순한 실수나 시스템 오류로 발생합니다. 그러나 이러한 실수도 엄격한 법적 제재의 대상이 됩니다.

실제로 제가 대리한 사건 중에서는 진료 기록과 시스템 데이터가 일치하지 않아 큰 불이익을 겪은 의료기관이 있었습니다. 이때 의료기관 측에서 그 이유를 명확히 입증해야 했으며, 이는 매우 고된 과정이었습니다.

 

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현명한 대응 전략이 필요합니다

부당청구 적발은 행정청의 처분과 연결되며, 이후의 법적 대응은 더욱 복잡해질 수 있습니다. 효과적으로 대처하지 않으면 장기간 병원 운영이 어려워질 수 있습니다. 따라서 적발된 이후 어떻게 대응할지 신중히 고민하고 전문가의 도움을 받는 것이 중요합니다.

 

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업무정지처분은 심각한 문제를 야기합니다

의원이나 병원 입장에서 가장 큰 부담은 바로 업무정지처분입니다. 이 처분이 발효되면 일정 기간 동안 환자를 치료할 수 없게 되며, 이 기간은 대개 30일 이상입니다. 이는 단순한 금전적 손실이 아니라, 치료가 필요한 환자들에게도 큰 피해를 주어 신뢰 관계가 훼손될 수 있습니다.

제가 경험한 많은 사례에서, 의료기관이 이러한 상황에서 제대로 대응하지 못해 장기간 운영이 어려워지곤 했습니다. 업무정지처분은 단순한 행정 조치가 아니라 의료기관의 생존과 직결된 문제입니다.

 

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업무정지처분에 대한 효과적인 대응 방법

다행히도, 법적 절차를 통해 업무정지처분의 집행을 일시적으로 정지할 수 있는 방법이 있습니다. 행정소송을 통해 집행정지를 신청하면, 의료기관은 업무를 이어나가며 사건을 해결할 수 있는 중요한 기회를 얻게 됩니다.

그러나 부당이득 환수처분의 경우, 금전적인 부분은 추후 배상이 가능하기 때문에 집행정지가 기각되는 경우가 많습니다. 따라서 각 기관의 상황을 면밀히 분석하고 철저히 준비하여 맞춤형 대응 전략을 마련해야 합니다.

 

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행정소송에서 업무정지처분에 적극적으로 대응하기

1. 증거 자료의 철저한 준비

• 의료기관은 "부당한 급여청구를 하지 않았다"는 것을 적극적으로 입증해야 합니다.
• 사건 발생 시점이 몇 년 전인 경우가 많아 과거 자료를 철저히 수집해야 합니다.
• 수백 건에서 수천 건에 이르는 진료기록을 정리하는 작업은 방대하지만 필수적입니다.

2. 불일치의 이유 명확히 하기

• 진료를 실제로 했음에도 불구하고 진료기록이 일치하지 않는 사례가 있을 수 있습니다.
• 이럴 경우, 불일치의 이유(예: 오기, 시스템 문제 등)를 명확히 입증해야 합니다.
• 일부 오류로 전체 진료기록이 의심받지 않도록 세심한 관리가 필요합니다.

3. 장기적인 소송에 대한 대비

• 행정소송은 제1심에서만 약 1년 정도 소요되는 경우가 많습니다.
• 장기적인 싸움이기에 변호사와의 원활한 의사소통이 필수적입니다.
• 변호사에게 모든 것을 맡기거나, 반대로 의사가 지나치게 개입하는 것은 바람직하지 않습니다.

4. 형사적 책임에 대한 대비

• 행정처분 외에도 형사적으로 범죄 혐의가 인정될 수 있으므로 주의가 필요합니다.
• 초기 단계에서부터 형사적 리스크를 고려한 대응 전략이 필요합니다.

 

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전문 법률 지원의 중요성

법률사무소 이화에서는 의원, 병원 등 의료기관의 업무정지처분 및 부당이득환수처분과 관련된 사건을 전문적으로 다루고 있습니다. 다양한 경험을 바탕으로 의료기관의 특수한 상황에 맞는 맞춤형 법률 서비스를 제공하고 있습니다.

의료기관을 둘러싼 복잡한 상황을 해결하기 위해서는 신속하고 정확한 대응이 필요합니다. 궁금한 점이 있으시거나 법적 도움이 필요하시다면 언제든지 편하게 문의해 주세요. 여러분의 곁에서 함께하겠습니다.

 

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문의 및 상담 안내

• 상담 신청: ☎️ 02-3444-5852
• 이메일: 📧 hyokanghello@gmail.com
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