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보건복지부가 2025년 12월 8일부터 12월 20일까지(12일간) 정기 현지조사를 실시한다.
이번 12월 계획은 건강보험 40개소, 의료급여 12개소가 대상이며 전부 현장조사로 기재되어 있다.
보건복지부는 매월 ‘요양기관 현지조사 계획 사전예고’를 게시한다.
현지조사는 “조사 당일 대응”보다
조사 목적·범위 확정 → 제출자료 기록화 → 확인서(최종확인서) 문구 통제에서 승부가 갈린다.
1. 2025년 12월 정기 현지조사 요약(공식 공지 기준)
(1) 건강보험
조사기간(현장조사): 2025. 12. 8.(월) ~ 12. 20.(토) / 12일
조사대상: 총 40개소
종합병원 1, 병원 6, 요양병원 3, 한방병원 1, 의원 12, 한의원 6, 약국 4, 치과의원 7
조사방향: 거짓청구, 산정기준 위반청구, 의약품·행위료 등 대체증량, 기타 부당청구
(2) 의료급여
조사기간(현장조사): 2025. 12. 8.(월) ~ 12. 20.(토) / 12일
조사대상: 총 12개소
병원 3, 한방병원 1, 의원 7, 한의원 1
조사방향: 미실시 행위료 거짓청구, 내원일수 거짓·증일청구, 의료급여 절차 위반 청구
2. 현지조사 “절차”를 먼저 이해해야 한다(조사 후가 더 무겁다)
보건복지부 안내 체계상,
현지조사는 서면/현장조사 → 정산심사(부당금액 집계) → 처분사전통지(의견청취) → 행정처분(업무정지 또는 과징금)
으로 이어지는 구조로 설명되어 있다.
즉, 조사 단계에서 작성되는 확인서/자료제출 이력이 수개월 뒤 처분 단계에서 그대로 재사용된다.
3. 실무 대응 3단계: “목적·범위 확인 → 제출자료 기록화 → 확인서 통제”
① 조사 목적과 범위를 먼저 고정한다
현지조사는 조사명령서·요구서의 조사대상 기간, 조사 항목, 제출 범위에 따라 스코프가 정해진다.
이 스코프를 확정하지 않은 채 “요청하는 대로 전부 제출”하면, 조사 범위가 확장되거나 불필요한 쟁점이 만들어질 수 있다.
포인트: 조사팀과의 커뮤니케이션은 가능하면 문서/메일 형태로 흔적을 남기는 방식이 안전하다.
② 제출자료는 “목록화”가 본체다(나중에 싸우는 건 ‘무엇을 냈는지’이다)
현지조사 단계에서 가장 자주 무너지는 지점은 “자료를 냈다/안 냈다”가 아니라,
어떤 버전의 자료를, 어떤 범위로, 언제, 누구에게 제출했는지가 정리되지 않는 것이다.
보건복지부 현지조사 지침도 ‘제출자료 목록’ 작성 및 제공을 명시하고 있고,
최종확인서와 제출자료 목록을 함께 다루는 절차를 두고 있다.
최소한 아래 4가지는 남겨야 한다.
- 제출자료 제목/기간/환자 범위(샘플링 여부 포함)
- 출력본인지, 전자파일인지(파일명·해시값까지는 어려워도 “버전” 표기)
- 제출 일시/제출자/수령자
- 제출자료 사본(또는 스캔본) 보관
③ 확인서(최종확인서)는 “사실 확정 문서”다 — 문구가 전부다
현지조사 지침은 최종확인서 작성 시 적발사항을 충분히 설명하고 소명기회를 부여한 후 서명·날인을 받도록 하고,
서명 거부 시의 처리(조사팀 연대 서명 등)까지 규정한다.
따라서 확인서에 다음 중 하나라도 있으면 그대로 서명하는 순간,
이후 절차(정산심사·사전통지·처분)에서 불리한 증거로 작동할 가능성이 높다.
- 사실관계가 섞여 있거나, “거짓청구를 인정한다” 류의 결론 문구가 포함된 경우
- “대체증량”, “산정기준 위반” 등 법적 평가가 단정형으로 기재된 경우
- 조사 범위를 넘어서는 항목까지 포괄적으로 ‘인정’하는 구조인 경우
원칙: 사실과 다른 문구는 (1) 정정 기재 후 서명 또는 (2) 서명 보류 + 별도 의견서 제출로 통제해야 한다.
4. ‘현지조사 거부’는 위험하지만, “거부로 볼 수 있는지”가 쟁점이 된다
보건복지부 안내에서도 행정처분은 업무정지(1년 이내) 또는 과징금으로 설명된다.
문제는 실무에서 “정당한 방어권 행사”와 “거부·방해·기피”의 경계가 자주 충돌한다는 점이다.
실제로 법원 판단에서도 조사 방식의 위법·과잉 여부, 실질적으로 자료를 제출해 조사가 마무리된 상태인지, 거부 확인서 작성 경위 등을 종합해 “조사거부가 아니다” 또는 “처분이 과중하다”는 취지로 다툰 사례가 확인된다.
결론은 단순하다.
현장에서 감정적으로 충돌하면 “거부 프레임”이 고정될 수 있다. 이 구간은 말로 싸우지 말고, 문서로 정리해야 한다.
5. 조사 이후(수개월 뒤) 진짜 싸움: 사전통지(의견청취) 단계
보건복지부 절차 안내상, 조사 뒤에는 정산심사 → 처분사전통지(의견청취) → 심의 → 처분이 뒤따른다.
현지조사 당시의 확인서·제출자료 목록·소명 내용이 이 단계에서 그대로 재생된다.
그래서 “조사 현장 대응”은 결국 “사전통지 대응을 위한 기록 구축”이다.
6. 현지조사 대응 체크리스트
조사 착수 전
- 내부 담당자 1인 지정(자료 제출·커뮤니케이션 단일화)
- 제출자료 목록 템플릿 준비
- 조사명령서/요구서로 기간·항목·범위 확인요청
- 자료는 즉시 제출하지 말고 목록화 후 제출
조사 중
- 구두 요청은 문서로 재확인(메일/문자)
- 확인서 문구는 사실/평가 분리(사실만 확정, 평가는 유보)
조사 종료 시점
- 최종확인서 및 제출자료 목록 사본 확보
- 사실과 다른 부분은 즉시 정정 요청 또는 별도 의견서로 남김
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